Ответы на вопросы
1. Как поступать в случае, если на приём придёт пациентка с отягощённым семейным анамнезом рака молочной железы и принесёт анализ, что у её есть дефект BRCA. Что вы посоветуете в таком случае?
Оценивать надо каждый случай индивидуально. Я всем таким пациенткам рекомендую после выполнения детородной функции подкожную мастэктомию, а ближе к климактерическому периоду – аднексэктомию. Риски рака груди могут возрастать до 85%, а рака яичников – до 75%. Я как врач ультразвуковой диагностики за свою практику находил единичные случаи (не более 5) 1-ой стадии рака яичников по папилломатозным разрастаниям. Если вы видите, что у пациентки где-то есть утолщённая стенка кисты, если киста не купируется гормонами – направляйте женщину на операцию. Потому что вы можете обнаружить аденокарциному ещё на 1-ой стадии. Но, конечно, чаще всего мы находим 3 и 4 стадию РЯ на УЗИ. Был такой случай, когда к нам обратилась пациентка, у которой 15 лет уже менопауза. А яичники на осмотре выглядят как в пременопаузе: не уменьшены в объёме, гипоэхогенной структуры, фолликулярного аппарата уже практически не видно, но он есть. И какое было удивление, когда онкомаркёр CA-125 у неё оказался 1.800, а свыше 600 – это уже рак. У этой пациентки при фактически неизмененных яичниках 3 стадия рака, обсеменение было по брюшной полости. Оказывается, у женщины был неблагоприятный семейный анамнез и профилактическое удаление яичников всё-таки облегчило бы ей участь и предотвратило риск возникновения рака яичников. Своевременно сделанная операция снижает риск РЯ до 5% с 80 -85 %.
Если пациентка отказывается от мастэктомии, можно применить антиэстрогенную терапию. Врач назначает приём тамоксифена на протяжении 5 лет. Но тамоксифен даст результат только при гормонозависимом раке. Как правило, у носителей BRCA чаще встречается трижды негативный рак. Поэтому надо разговаривать с пациентками и объяснять необходимость операции. По нашим данным, примерно 80% пациенток соглашаются на операцию.
Есть также пациентки, у которых выраженная канцерофобия и они готовы сделать операцию без показаний. Юридически это неоправданно. И я им объясняю, что сегодня они хотят сделать операцию, а завтра могут потребовать объяснений на каком основании им удалили грудь. Поэтому в таких случаях нельзя идти на операцию.
Вы должны уточнить у пациентки в каком возрасте был рак у её мамы или у сестры. Если в 40 лет, то такая женщина на 10 лет раньше (в 30 лет) должна быть в скрининге. По России уже 4% (это довольно большой процент) раков от 18 до 30 лет и этот процент с каждым годом увеличивается. Поэтому мы с 20-летнего возраста каждые полгода обязательно назначаем обследование.
Есть данные, что оральные контрацептивы до первых родов при длительном приёме значительно повышают риск рака груди. Поэтому назначать их надо очень осторожно.
2. Какие показания и какой врач направляет на контрастную маммографию?
Необходимость маммографии с контрастным веществом чаще всего определяет врач-рентгенолог, если у него неоднозначное заключение после исследования без контраста. Иногда маммографию с контрастом назначает врач-маммолог или врач УЗИ при рентген плотной молочной железе и наличии неоднозначного образования. Но абсолютные противопоказания: высокий креатинин, повреждение кожи (например, распад опухоли, раны), кожные заболевания (например, склеродермия), психические заболевания, потому что контраст вводится болюсно. Но маммография с контрастом проводится только при неоднозначном заключении врача рентгенологической диагностики или врача УЗИ.
МРТ используется как альтернатива РМ. Сейчас проводятся исследования, чтобы установить какой метод более эффективен: МРТ с контрастом или рентген маммография с контрастом. Однозначно вреда меньше от МРТ. Во-первых, лучевая нагрузка меньше. Во-вторых, при МРТ используют только 20 кубиков контраста, и он не рентген контрастный.
3. Если у пациентки склеродермия, мешает ли это выявлению рака на маммографии?
Если врач сразу может визуально осмотреть пациентку, то нет. В поликлинике, когда врач приходит 2 раза в неделю, он пациентку не видит и иногда описывает образования, которое и являются каким-то кожными болезнями.
4. Если у пациентки гигантомастия и клинически рак молочной железы Т1N0M0. Что лучше рекомендовать таким пациенткам: радикальную резекцию или мастэктомию?
Надо рекомендовать сразу пластическую операцию. То есть идёт удаление опухоли с редукцией ткани молочной железы, максимально убирается молочная железа и формируется небольшая молочная железа. Может даже полностью убираться ткань молочной железы и оставаться только жировая ткань, так называемая подкожная мастэктомия, в таких случаях лучевая терапия не понадобится. Таким пациенткам мы сразу рекомендуем ещё и профилактическую мастэктомию, потому что в коллатеральной груди в 20 - 30 раз увеличивается риск рака. И каждый прожитый год добавляется плюс ещё 1%. У нас было много таких женщин, когда в одной груди находили рак, а через 10 - 12 лет во второй груди тоже начинает развиваться рак.
5. Если мы находим лимфоузлы Роттера, означает ли это начало патологического процесса или это только сигнал?
Обязательно должна быть верификация. Это сигнал начала процесса. При онкологической патологии мы обязательно описываем полностью лимфоузел. Очень часто после органосохраняющей операции с удалением только сторожевого лимфоузла в процессе наблюдения у нас появляется лимфоузел. Он может быть расположен по краю молочной железы, подмышкой, под ключицей. И если мы увидели лимфоузел, структура которого изменяется, при обследовании врач должен чётко и подробно описывать этот лимфоузел: форму, смещение ворот, утолщение коркового слоя.
Патологическим считается лимфоузел, если его поперечный размер больше 1 кубического сантиметра. Но при раке очень часто бывают лимфоузлы 5 мм, круглые, ворот нет, похожие на метастаз. В случаях, когда у пациентки уже пролеченный рак и есть лимфоузлы, необходимо провести пункционную биопсию под контролем визуализация. По нашей статистике из 10 пункций примерно в одном случае есть метастатическое поражение. Часто бывает, что лимфоузлы после проведённых операций увеличиваются, гипертрофируются, но они не изменяются в процессе наблюдения. Тем не менее морфологическую верификацию проводить обязательно.
В некоторых случаях мы пишем, что есть вероятность воспалительного генеза, проводим противовоспалительную терапию и через 2 недели или месяц опять проводим УЗИ. У нас была пациентка, у которой подмышечные лимфоузлы были как при раковых заболеваниях. Женщина наблюдалась более полугода. При проведении обследований пункционная биопсия была отрицательная, далее ревмопробы отрицательные, эксцизионная биопсия отрицательная. И только потом у пациентки выявили вирус Эпштейн-Барра и токсоплазмоз. После проведённого противовирусного лечения мы добились полностью нивелирования процесса. Поэтому лимфоузлы должны быть описаны очень грамотно.
6. Можно ли проводить маммографию у беременных во втором и третьем триместре?
Да, по строгим показаниям можно провести. Если врач подозревает, что это действительно рак молочной железы. Лучевая нагрузка при маммографии низкая. К нам приходили специалисты из санитарно-эпидемиологической службы проводить замеры. Было установлено, что за защитным экраном нет дозы облучения.
У нас была пациентка, когда четвёртую стадию рака установили во время беременности и по протоколам мы обязаны были провести рентгенографические исследования. А также вы должны понимать, информативно ли будет исследование, потому что у беременных рентген плотная молочная железа и там крайне редко бывает жировая инволюция. Но если вы действительно подозреваете рак, то маммографию можно проводить безопасно для ребёнка.
7. Врач наблюдает пациентку, у которой после трепан-биопсии установлен доброкачественный процесс. Через какой промежуток времени врач должен повторить трепан-биопсию при положительной динамике?
Если динамика положительная, трепан-биопсию можно не повторять. При фиброаденомах, особенно перед родами, гинекологи и онкологи настойчиво направляют женщину на удаление. Но есть чёткие показания для удаления фиброаденом: если вы обнаружили её после 40 лет, она подлежит пункционной биопсии в 100% случаев. То есть после 40 лет любое впервые выявленное новообразование груди, любых размеров подлежит верификации.
При впервые выявленной фиброаденоме врач выставляет BI-RADS3 и назначает контроль через 3 месяца. Если изменений нет, наблюдение назначается через каждые 6 месяцев на очень длительном периоде. При условии, что фиброаденома не растёт, можно установить наблюдение 1 раз в год. Но наблюдаться такая женщина должна у врача постоянно. В литературе можно найти рекомендации выполнить трепан-биопсию при фиброаденоме, чтобы убедиться в доброкачественности процесса.
Если в процессе наблюдения произошли изменения, тогда выполняется трепан-биопсия повторно. Фиброаденомы размером 2 см и более подлежат удалению.
У нас был случай, когда пришла пациентка через год после родов. В 31 год у её была фиброаденома 8х4. А когда она пришла повторно через три месяца, размер фиброаденомы уже был 16х4. Но при осмотре контуры образования ровные, чёткие, фиброаденома подвижна, не спаяна. Как правило, такой стремительный рост может означать злокачественный процесс. Мы провели пункционную биопсию, выявлена аденокарцинома. Поэтому я иногда говорю, что при очень хороших размерах фиброаденомы, там всё равно может оказаться рак.
Когда при вакуумной биопсии удаляют фиброаденому, иногда рядом пишут: ткань молочной железы склерозирована с участками аденоза. В таких случаях уже повышается риск рака, потому что рядом ткань молочной железы изменена. Поэтому на обучениях я всегда говорю докторам: вы сначала прошли по всей груди, нашли образование и не обратили на него внимание, но запомнили, что там оно есть, и поехали смотреть дальше. Всё посмотрели и только потом вернулись к этим образованиям и начинаете все их описывать.
Некоторые рентгенологи не любят, когда есть высокие кровотоки в фиброаденоме, т.к. она будет расти. Но это не всегда так. Фиброаденомы бывают и без кровотока, а бывают с выраженным кровотоком, как и рак. Иногда в раковой опухоли вообще кровотока не видно, и при трепан-биопсии ни капельки крови не выходит, а иногда оттуда такое сильное кровотечение, что остановить его очень сложно.
8. Насколько опасна лактирующая аденома?
Не опасна, она просто выглядит очень страшно. Но наблюдение назначается 1 раз в 3 месяца. Когда приходит пациентка с лактирующей аденомой и у вас появляются сомнения, необходимо провести пункционную биопсию, чтобы не пропустить рак молочной железы. Но предупредите женщину, что после процедуры возможно выделение крови в молоке какое-то время.
К нам на приём пришла пациентка с хроническим маститом. Возраст 32 года, вторые роды, в течение года кормит ребёнка грудью, лактация на момент осмотра не погашена. При осмотре пальпаторно одна молочная железа отличается от другой. Когда пальпируете молочные железы, они всегда должны быть одинаковые. Из обследований у неё было 2 УЗИ, диагноз – хронический мастит. А уже у нас при обследовании установлено тотальное поражение лимфоузлов. Назначено химиотерапевтическое лечение. Пациентка к нам пришла в конце октября, а 2 мая она уже погибает, потому что лечение было бесперспективно. Поэтому очень настороженно относитесь к беременным и кормящим, у них процесс может развиваться не типично. И если у вас есть подозрения, пишите: «объёмное образование, подозрение на заболевание», а квалифицированные специалисты пусть исключают диагноз рака.
Вот ещё пример, у нас под наблюдением была пациентка с диагнозом склерозирующий аденоз. Она наблюдалась каждый месяц, потому что кормила грудью. После пункции пришёл ответ о наличии очага хронического воспаления, но меня это не успокоило, и я осматривал женщину ежемесячно. После окончания грудного вскармливания мы сделали ей трепан-биопсию и получили ответ, что это просто аденоз. И только тогда закончили наблюдение. Вот таких пациенток мы наблюдаем каждый месяц, чтобы не пропустить рак.
На приём пришла женщина 60 лет. На маммограмме от 2019 года BI-RADS1, в мае 2020 года тоже нет изменений. А когда она пришла на приём в январе – опухоль 3 см в левой молочной железе, с волнистыми контурами, неоднородной структуры. После трепан-биопсии – аденокарцинома. То есть с мая по январь появилась опухоль размером 3 см. И такие случаи бывают. В литературе описаны единичные случаи, чтобы период удвоения опухоли был 3 дня, но они есть. Это высоко агрессивные опухоли. Не удивительно, если у неё Ki - 67 будет 90%.
Ещё был случай, когда к нам пришла женщина 78 лет с раком молочной железы. В таком возрасте чаще всего бывают эстрогензависимые опухоли. Женщина категорически отказывалась от химиотерапии, но согласилась на гормонотерапию. И какое было удивление, когда после трепан-биорсии пришёл трижды негативный рак, Ki-67 более 60%. То есть ей поможет только химиотерапия.
9. Где лучше сдавать BRSA1 и 2, только в РНПЦ им. Александрова или в других лабораториях методом ПЦР тоже можно?
Метод ПЦР даёт результат 50 на 50. У меня на приёме было 6 пациенток, у которых была мутация в генах BRSA по результатам ПЦР тестов. Чтобы предложить им операцию по поводу мастэктомии, нам понадобились дополнительное обследование в РНПЦ им. Александрова методом секвенирования. И эти 6 пациенток вернулись с отрицательным результатом. Этот метод даёт точность 98-99%. Поэтому мы всегда направляем только в РНПЦ им. Александрова. Обратите внимание, что это только положительные результаты, но сколько же может быть и ложноотрицательных.
10. Планируется ли какая-нибудь программа по скринингу молочной железы у женщин в послеродовый период?
Вы сами должны каждой женщине объяснять, что она обязана смотреть молочную железу раз в год обязательно. Но при условии, что её ничего не беспокоит. Каждой беременной женщине я всегда говорю, что контрольный осмотр обязательно пройти через 3 месяца после завершения лактации, если ничего не беспокоит. То есть всегда у вас должна быть фраза: «приходите через год, если вас ничего не беспокоит» и «на сегодня у вас всё хорошо, но вы должны наблюдаться у онколога, потому что онкология не вылечивается, а переходит в длительную ремиссию». И такие фразы ещё больше дисциплинируют женщину, чтобы приходить наблюдаться 3 года подряд каждые 3 месяца, а потом 1 раз в полгода и до конца жизни. И сколько у нас было случаев, когда рецидив болезни наступал через 10, 20, 25 лет, в зависимости от того, в каком возрасте женщина была прооперирована. Тоже самое в послеродовом периоде, вы должны обязательно сказать женщинам, что после завершения лактационного периода, если вас нет жалоб, она должна сделать УЗИ молочных желёз.
Если у беременной женщины есть фиброаденомы или какие-то объемные образования, то УЗИ молочных желёз проводится трижды за беременность: на 12, 20 и 30 неделе. Всегда просите, чтобы женщина принесла прошлые заключения для сравнения. У нас по статистике в прошлом году количество рака после 60 летнего возраста очень маленькое, примерно зарегистрировано 80 раков, половина из них у женщин до 40-летнего возраста.
При миомах матки в груди будет очень выраженный фиброз. Для каждого возрастного периода характерны определённые изменения в молочных железах. В 35 лет начинаются жировые изменения, интрамаммарно уже видно отложения жира. К 45-летнему возрасту жировой ткани больше, чем железистой. К 50 годам остаются только островки железистой ткани. Если женщина приходит ближе к 50-летнему возрасту, а жировой ткани практически нет, то у её есть гиперэстрогения. Молочная железа имеет всё, чтобы локально продуцировать эстрогены. И когда гистерэктомированным женщинам назначают чистые эстрогены, парадоксально, но риск рака падает.
11. Были ли у вас случаи гигантомастии не индуцированные беременностью.
К нам приходили пациентки с большой грудью и обычно они жалуются на боль в спине, на искривление осанки. К нам на приём приходила женщина, с 8 размером груди, но грудь росла медленно. А такое увеличение груди, чтобы до 18 недель беременности у пациентки с чашки B грудь увеличилась до таких гигантских размеров, мы видели впервые. И на консилиуме было решено, что если провести органосохраняющую операцию (редукционную маммопластику), то оставшаяся ткань будет прогрессировать снова.
12. Как вы относитесь к очаговому и диффузному аденозу?
Очень настороженно. Отличить аденоз от рака можно только морфологически. Если вы видите такую картину, необходимо выжимать всё из диагностики.
13. Есть ли разница в классификации опухолей у женщин после 70 лет?
Классификация такая же, как и во всех остальных случаях. Наш скрининг начинался давно и продолжительность жизни тогда была намного ниже. Сейчас продолжительность жизни увеличилась и количество случаев рака возросло. При секции у таких женщин находят где-то до 45% процентов рака молочной железы. Но этот рак может не прогрессировать. Например, есть дольковый рак in-situ, у которого может быть 2 варианта лечения: наблюдение на протяжении 10 лет или подкожная мастэктомия. Если я скажу женщине, что у неё рак, согласится ли она на наблюдение? Скорее всего, женщина согласится на операцию. Есть такие виды рака, которые в процессе своего естественного роста не дорастут до тех размеров или до того состояния, когда женщина будет страдать или погибнет.
Но мы чётко отследили, что в 70 лет прекращать скрининг рано. Потому что в 75 лет эти женщины приходили к нам уже с изменениями в молочной железе. У нас в центре УЗИ-диагностика проводится всем приходящим, поэтому есть возможность пересмотреть все старые снимки. И мы видим, что в 70 лет изменений на снимках не было, а 75 лет уже 2 см опухоль и 2 стадия.
В Минске пока полноценно не проводится скрининг. Это скорее похоже на профилактические осмотры. Для запуска скрининговой программы нужно материальное обеспечение и человеческий ресурс. В интернете есть очень подробная и грамотная методичка Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии «Скрининг на раннее выявление рака молочной железы».
14. Как часто встречается тубулярная форма груди и есть ли особенности?
Тубулярный аденоз от фиброаденомы, как правило, можно отличить только при гистологическом исследовании. Тубулярный аденоз может незначительно повышать риск развития РМЖ. Но его лучше удалить.
15. Можно ли, чтобы мужчина наносил женщине прожестожель? Насколько это опасно для мужчины?
Наносить надо так, чтобы не было контакта с кожей. Например, ложечкой.
16. Если у женщины нелактационный мастит в постменопаузе. Какая вероятность того, что это будет рак и какая последовательность действий врача?
Вы прежде всего должны провести дифференциальную диагностику: это мастит или это действительно идёт изменение, связанное с раком. У мастита есть определённые признаки: боль, отёчность кожи, перифокальное воспаление, гиперемия. Иногда мы прибегаем к пункционной биопсии, но чаще всего назначается просто антибактериальное лечение на 10-14 дней. Обычно после лечения наблюдается улучшение. Затем проводится повторный осмотр через 1 и через 3-6 месяцев маммографию, чтобы не пропустить рак. Нелактационный мастит может наблюдаться и у девочек, и у женщин 70-80 лет. То есть не 100% и даже не 50%, что это будет рак.
Встречается также гранулёматозный мастит, вот он требует более тщательной диагностики. Например, у нас была пациентка, у которой образование чётко отграничено, как пчелиные соты, с гнойным содержимым. Все бактериологические посевы стерильны. Мы прооперировали её. Через несколько лет точно такой же процесс возник и во второй груди, назначили фторхинолон 4-го поколения с 1 дня. Но лечение не дало результатов и пришлось делать операцию на второй груди.
17. Сейчас активно рекламируют метод автоматизированного УЗИ. Насколько метод информативен?
Исследование достаточно длительное (до 40 минут), но очень информативное. Метод позволяет получать трёхмерные ультразвуковые изображения и выявлять рак на самых ранних стадиях. Проводить само сканирование может лаборант или медсестра, а затем врач расшифровывает результат. Обычно в это время пациентка ждёт результат возле кабинета. При необходимости можно сразу провести осмотр и дополнительные обследования (эластографию, трепан-биопсию). Этот метод эффективен именно для рентген плотной молочной железы, большой молочной железы, для молодых женщин.