Медицинский Лекторий в Лицах

Среди разнообразных заболеваний молочной железы, рак у женщин занимает одну из лидирующих позиций. В РБ в 2017 году стандартизированный показатель рака молочной железы (далее – РМЖ) составил 52,6 на 100 тыс. женского населения. В последние годы РМЖ занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований женского населения РБ, а абсолютное число заболевших и умерших в 2017 г. составило 4616 и 1215 чел. соответственно.

За последние годы в Республике Беларусь прирост РМЖ составил 15,9%. В год прирост составляет 5%. В мире такого прироста заболеваемости РМЖ нет. Например, в ЕС прирост 1-3 %. Такой прирост можно объяснить тем, что у нас в последние годы улучшилось качество диагностики (увеличилось число маммографов).

Беларусь входит в группу стран с относительно невысоким уровнем заболеваемости и мало отличается по заболеваемости РМЖ от стран Балтии, Польши и России. Смертность от злокачественных новообразований молочной железы имеет значительно меньшие отличия по странам, но при этом отношение показателей смертности и заболеваемости существенно разнятся. В РБ смертность от РМЖ продолжает увеличиваться в абсолютных и стандартизованных показателях, на 2017 г 23.2 от заболеваемости, в то время как в большинстве стран ЕЭС и Северной Америки имеется тенденция к снижению смертности от РМЖ, где она составляет уже 1/3 от показателя заболеваемости (Швейцария -16.4, Франция – 15,7). Это свидетельствует о высокой актуальности проблемы и необходимости улучшения качества лечения и диагностики.

Статистические исследования показали значительные отличия темпов роста внутрипротоковых опухолей по сравнению со скирозно-солидным раком. Время увеличения вдвое внутрипротоковых опухолей составляет 834 дня. Скирозоные образования растут быстрее и становится в два раза больше уже через 81 или 103 дня.

От момента малигнизации, то есть появления первой раковой клетки, до клинического определения, когда опухоль должна быть уже около 1 см³, проходит от 8 до 15 лет. Если врач ставит 2 стадию рака женщине, которая в прошлом году обследовалась и у неё не нашли никаких новообразований, значит опухоль была пропущена. При условии, что эта опухоль была не высоко агрессивной. А если при ИГХ-исследовании выявлена опухоль люминального А типа эстрогензависимая, с низким содержанием Ki-67 – клеток пролиферации эпителия – значит опухоль была пропущена. Это ещё говорит и о возможности визуализации опухоли, так как все датчики должны быть высокочастотные (11, 15, 17 МГц), а аппараты экспертного класса или в крайнем случае высокого класса. Маммография должна проводиться специалистами высокого уровня, которые прошли специальное обучение и досконально владеют классификацией кальцинатов и структурных изменений.

«Естественная история» роста РМЖ

Рис. 1 - Модель «естественной истории» роста рака молочной железы [по Schwartz J., 1961 с изменениями]. А — опухоль может быть выявлена на доклиническом этапе; Б — опухоль выявляется различными методами визуализации.

Источник medbe.ru

Рис. 2

На основе модели Швартца в «естественной истории» рака можно выделить два последовательных периода: доклинический и клинический. Считается, что именно численность опухолевого клона в миллиард клеток (10⁹ клеток) при весе опухоли 1 г и являются той минимальной, клинически распознаваемой массой для первично-локализованных (но не первично-системных) новообразований и находится на линии раздела этих периодов ее развития.

Таким образом, к моменту клинического обнаружения первичного очага у большинства пациенток опухоль уже не может рассматриваться как локальный процесс. У двух третьих пациенток, у которых есть опухоль размером с сантиметр, уже есть метастазы в лимфатических узлах, а иногда и очень отдалённые метастазы.

Раковая опухоль может начинать метастазировать, когда появляется 100 - 200 клеток. Раньше считалось, что для метастазирования необходимо как минимум 1000 клеток. Метастазирование является длительным процессом, который начинается ещё на ранних этапах развития опухоли. Принципиальная возможность метастазирования появляется уже с началом ангиогенеза опухоли. Для того чтобы метастаз достиг клинического определения, каждый этап метастазирования должен быть полностью завершён. Невозможность успешного завершения одного или и нескольких из этапов метастазирования приводит к элиминации клетки и неэффективному метастазированию. 99,9% клеток, которые попали в кровоток, элиминируются. Только 0,1% клеток могут прожить, если они пройдут весь процесс метастазирования.

Рис. 3 – этапы метастазирования раковой опухоли

Эффективность лечения во многом зависит от размера опухоли и распространённости патологического процесса. Очевидно, что реально ощутимые результаты лечения злокачественных новообразований могут быть достигнуты только при их выявлении на самых ранних этапах.

Анализ причин запущенности рака, проведённый сотрудниками Московского научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена, показал, что в значительной степени это связано с низкой медицинской культурой населения. 42% опрошенных пациенток имели несвоевременное обращение. Почти 11% женщин понимали, что у них есть какая-то патология, но боялись диагноза рака. 6,5% пациенток занимались самолечением. В РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова также проводились исследования, в результате которых было установлено, что практически 10% пациентов отказывались от лечения на первой стадии рака и 100% из них возвращались в четвёртой стадии.

Случай из практики. К нам на приём пришла пациентка, причина – онкопоиск. Она прошла обследование по поводу боли в пояснице, в заключении написано: «метастатическое поражение костей позвоночника, костей таза и верхней трети бедренной кости», т.е. тотальное поражение костей. В первую очередь женщину направили к маммологу. При осмотре диагноз можно было сразу определить. Женщина объяснила, что не обращалась так долго к врачу, потому что ей сказали, что она проживёт 3 года. На момент обращения без лечения она прожила 13 лет. Этот пример показывает, как медленно в некоторых случаях прогрессирует РМЖ.

В современной онкологии выделяет следующие пути снижения смертности от РМЖ:

• Фундаментальные исследования: изучение патогенеза и механизмов метастазирования - могут обеспечить принципиально новые пути лечения и профилактики РМЖ. Однако в настоящее время имеется ещё большой разрыв между достижениями теоретической и практической онкологией.

• Совершенствование методов специального лечения: раннее выявление РМЖ создаёт прочную основу для выполнения органосохраняющих операций, с определением сторожевого лимфоузла, в т.ч. в комбинации с современной лучевой терапией.

• Огромным потенциалом обладает лекарственная терапия. На основании иммуногистохимических показателей некоторым пациенткам при первой стадии РМЖ назначается массивная химиотерапия из 6 -12 курсов, чтобы исключить процесс метастазирования. Особенно это касается трижды негативного рака молочной железы.

• Первичная профилактика, которая в идеале должна снизить заболеваемость, делает только первые практические шаги.

Существует два метода раннего выявления рака:

• Ранняя диагностика и обеспечение осведомлённости в отношении ранних признаков и симптомов в симптоматических группах населения для содействия постановки диагноза и проведению лечения в разных стадиях заболевания. Общепринятого клинического определения ранних стадий РМЖ пока не существует. Это понятие относительное и определяется уровнем диагностических возможностей.

• Скрининг или систематическое применение скрининг-тестов. Для запуска скрининговой программы необходимо определить целевую группу. В настоящий момент никто из врачей не может сказать, что знает свою целевую группу на участке. Обратите внимание, что целевая группа должна обновляться не реже 1 раза в месяц. Например, с 2013 по 2017 год проводилась скрининговая программа, целевая группа составляла 2.500 женщин от 50 до 70 лет. База с пациентками обновлялась ежедневно, то есть каждый день на приём приходили новые женщины. Таким образом, можно было чётко проследить куда пациентка идёт после приёма, потому что был создан замкнутый цикл. Скрининг на данный момент можно проводить на предприятиях.

На первичном этапе найти именно ту пациентку, которая нуждается в более детальном осмотре и заслуживает дальнейшего наблюдения крайне сложно. Поэтому в первичном звене должны работать высококвалифицированные специалисты, чтобы не пропускать патологии, которые должны дальше идти под наблюдение.

Ранний рак молочной железы - это преинвазивный (неинфильтрирующий) внутрипротоковый и внутридольковый рак, а также «микроинвазивный» рак с очагами начинающейся инвазии (Tis, T1mic,a,b N0M0). К сожалению, «минимальный» рак, это не всегда ранний РМЖ, в 10% случаев уже процесс не может рассматриваться как локальный.

Модель Швартца позволяет также сделать очень важные с теоретической и практической точки зрения выводы. Во-первых, доклиническая фаза представляет собой только «подводную часть айсберга» и доминирует в «естественной истории» развития рака над клинической. Следовательно, каким бы «ранним» ни был рак с клинической точки зрения, с биологической — он всегда будет «поздним», так как существует уже в течение длительного времени.

Тем не менее мы должны ориентироваться на выявление опухоли размером до 1 см³ и менее. Реальный успех лечения на сегодняшний день в основном определяется удельным весом ранних стадий рака молочной железы. Следовательно, основные усилия должны быть направлены на разработку и оптимизацию форм и методов доклинической диагностики РМЖ.

Например, за время скрининговой программы с 2013 по 2017 год ни одна пациентка из скрининговой группы не умерла от рака молочной железы. Удельный вес ранних форм был более 50%, 3 и 4 стадии не регистрировалось. Благодаря проведению скрининга мы выявляли РМЖ на 10 лет раньше, чем приходится пик выявляемости РМЖ по республике. Во время скрининга рак выявлялся в возрасте 50–56 лет, пик приходился на 54 года. А общереспубликанский пик выявляемости РМЖ приходится на 64 года. В 70 лет скрининг был завершён, а в 75 лет был зафиксирован подъём заболеваемости, Таким образом, в 70 лет у пациенток уже рак был, а в 75 женщины приходили уже со второй стадией. Из этого можно сделать вывод, что прекращать скрининг в 70 лет нельзя.

Клинико - экономическое обоснование. Прогноз рака молочной железы во многом зависит от размера опухоли, агрессивности опухоли и стадии заболевания. При РМЖ на 1-ой стадии пятилетняя выживаемость по данным 2018 года составляет 97-99% (ТНР – 91%). При 3 стадии прогноз пятилетней выживаемости не превышает 84%, в некоторых случаях 50% (ТНР-65%). При наличии отдалённых метастазов – 25% (ТНР -11%). Это данные на момент выявления РМЖ. С экономической точки зрения лечение раннего РМЖ более выгодно, а лечение 3 стадии обходится в 15-30 раз дороже, чем первой.

От момента установления диагноза рака молочной железы до смерти пациентки в среднем затраты на лечение составляют 150 тыс. долларов.

На сегодняшний день у нас очень много проводится таргетной химиотерапии, которая значительно увеличивает стоимость лечения. Если при 1 стадии РМЖ стоимость лечения составляет примерно от 15 до 60 тыс. долларов, то при 3-4 стадии рака стоимость двухлетнего лечения увеличивается до 300 тыс. долларов.

Методы исследования молочной железы в диагностике РМЖ:

▪ Маммография

▪ УЗИ молочной железы

▪ МРТ молочной железы

▪ Пункционная или вакуумная биопсия

Если врач находит какие-то образования при ультразвуковом исследовании или МРТ, то обязательно проводится пункционная биопсия. В некоторых случаях провести пункционную биопсию после МРТ крайне сложно. МРТ молочной железы проводят в положении лёжа на животе, в специальную катушку опускается молочная железа, которая располагается в так называемом висячем положении и найти координаты образования после МРТ бывает практически невозможно. На сегодняшний день в РБ под контролем МРТ не проводилась ни одна пункционная биопсия, хотя в Москве такие исследования уже проводятся. Потому что высоко агрессивный рак у молодых пациенток, это привилегия МРТ исследования.

▪ Онкомаркеры (CA 15-3, РЭА, МСА и др.)

Не являются высокоспецифичными для диагностики первичного РМЖ и используются как один из маркеров возврата болезни. Пациенткам необходимо объяснять, что для первичной диагностики РМЖ они не работают. Они могут быть повышены и при раке кишечника, желчного пузыря, мочевых путей, шейки матки, при гастритах, во время менструального цикла и т.д. На практике необходимо наблюдать за динамикой изменения маркёров. Если у пролеченных пациенток маркер CA 15-3 повысился, нужно провести контрольное исследование через 3 месяца. При нарастании маркера CA 15-3 необходимо искать метастазы.

Маммография.

В настоящее время используется как основной метод медицинской визуализации для ранних выявлений карцином молочной железы.

Одним из наиболее достоверных признаков рака является наличие микрокальцинатов, являющихся отображением отложения солей в стенках протоков. Содержательность рентгеновской маммографии значительно варьирует в зависимости от плотности молочной железы. Если микрокальцинаты хорошо видны – это признак злокачественного поражения, в этом случае обязательно выполнение трепан-биопсии под контролем рентгена, или при ультразвуковом исследовании.

В настоящее время различают четыре типа плотности молочной железы в зависимости от соответствующей доли жира в железистой ткани:

Тип А — молочная железа практически полностью жировой плотности. Маммография обладает высокой чувствительностью. Очень хорошая возможность визуализации. Любые изменения в ткани молочной железы очень хорошо видны.

Тип В — отдельные участки фиброзно-железистой плотности.

Тип С — молочные железы неоднородной плотности, отдельные участки молочных желез достаточно плотные и могут скрывать небольшие образования.

Тип D — очень плотные молочные железы. Маммография обладает низкой чувствительностью

Тип плотности С и D снижает чувствительность маммографии ниже 40%. А если у женщины есть генитальный эндометриоз, то всегда будет высокая рентген плотность молочной железы. Когда врач видит рентген плотную молочную железу в 50 лет (тип С), то рентгенологическая диагностика крайне затруднительна, а на первый план по методу ранней диагностики РМЖ выходит УЗИ и МРТ.

Описание результатов маммографических исследований осуществляется согласно лексикону BI-RADS. Это система интерпретации, протоколирования и визуализации молочной железы, разработанная Американской коллегией радиологов.

Когда на приём приходит пациентка с заключением из других стран, необходимо сразу обращать внимание на классификацию по BI-RADS. Эта классификация не требует морфологического заключения, а требует от врача описать образование по контурам, расположению, наличию кальцинатов, по однородности структуры и т. д. В конце заключения врач пишет: «Объёмное образование молочной железы, BI-RADS 1,2,3,4,5». При BI-RADS4 необходимо провести пункционную биопсию.

Обратите внимание, что BI-RADS3 в течение полугода должен быть снят. Скорее всего, это доброкачественное образование, а риск рака при BI-RADS 3 составляет 2%. При фиброаденоме врач выставляет BI-RADS3 и назначает контроль через 3 месяца. Если через 3 месяца фиброаденома не изменилась, выставляется категория BI-RADS2. А при увеличении фиброаденомы, выставляется BI-RADS4 и проводится пункционная биопсия.

Томосинтез. В последние годы для диагностики объемных образований молочной железы начинает применяться томосинтез. Томосинтез позволяет увидеть всю молочную железу во множестве срезов в режиме 3D, что практически исключает возможность пропустить опухоль.

Спектральная маммограмма. Технология CESM представляет более полную информацию, необходимую в случае неоднозначных результатов маммографических и ультразвуковых исследований. CESM выделяет сосудистые структуры с необычным характером, предоставляя изображения двух типов: полученные при низкой мощности (отражает степень плотности ткани) и с помощью контрасного усиления (с подавлением сигнала от фоновых тканей).

На изображении представлена одна из самых трудных структур молочной железы для постановки диагноза – островковый тип инволюции. После проведения CESM обнаружен мультифокальный рост, который уже запрещает делать органосохраняющие операции.

Спектральная маммография с контрастным усилением уменьшает неопределенность результатов скрининговых обследований молочной железы, позволяя диагностировать патологию с большей уверенностью даже при высокой плотности ткани молочной железы.

Онкологи направляют пациенток на CESM, чтобы определить какой вид операции можно провести. Если мы видим 2 очага, значит органосохраняющую операцию проводить нельзя.

Таким образом, CESM снижает двусмысленность диагностики в сложных случаях, позволяя врачам с большей уверенностью ставить диагноз РМЖ. Противопоказания для проведения CESM: креатинин выше нормы. Потому что вводится йодсодержащее контрастное вещество в количестве 1 мл на 1 кг веса.

При рентген плотной молочной железе для облегчения визуализации можно назначать женщинам Прожестожель на протяжении шести месяцев. Он значительно снижает рентгенологическую плотность молочной железы. Есть некоторые женщины, которые сильно очень реагируют на компрессию при маммографии, некоторые могут терять сознание. Применение Прожестожеля за 2 недели до исследования поможет снизить чувствительность молочной железы и болевой синдром.

Регулярную маммографию следует принципиально считать основой ранней диагностики, так как она способствует обнаружению рака молочной железы на ранних стадиях.

УЗИ молочной железы (сонография) является самостоятельным диагностическим методом, но может выполняться вместе с маммографией. УЗИ молочной железы имеет преимущество перед маммографией в случае, когда молодые женщины имеют более плотную структуру молочной железы.

УЗИ отличается высокой информативностью: позволяет выявить опухоли малых размеров (менее 0,5 сантиметров в диаметре) и проводить дифференциальную диагностику между кистами и солидными образованиями. Преимущества метода ультразвуковой диагностики заключается в том, что он позволяет врачу увидеть все участки молочной железы, включая те, что недоступны для маммографии, расположенные вблизи грудной стенки.

Есть такие случаи, когда врач находит уплотнение, но на маммографии ничего не видно из-за неправильной укладки пациентки. Если на косом снимке нет грудной мышцы, подмышечной впадины, укладка считается неправильной. Поэтому пальпаторно врач может определить опухоль, а на маммографии ничего не видно. В этом случае УЗ-исследование поможет найти зоны с измененными структурами молочной железы.

Современные аппараты УЗИ оснащены высокочастотными датчиками, они позволяют с высокой точностью диагностировать патологический процесс. Для повышения информативности уже используются новые технические подходы, которые способствуют постановке правильного диагноза – метод эластографии (определение жёсткости ткани), трехмерная пространственная реконструкция.

Метод эластографии или определения жёсткости ткани - это относительно новая технология в ультразвуковой диагностике, дополняющая стандартное УЗИ, основанная на определении разницы в эластичности здоровых и патологически изменённых тканей. Здоровые ткани более мягкие, наличие патологических изменений в десятки раз усиливает их жёсткость. Современные ультразвуковые аппараты с высокочастотными датчиками позволяют определять даже микрокальцинаты.

Метод эластографии позволяет не инвазивно определить жесткость интересующего участка. Эта методика может существенно улучшить возможности дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей МЖ, избегая излишних биопсий, даёт высокую информативность при проведении пункционной биопсии, т.к. врач знает из какого участка можно брать ткань молочной железы для исследования. Использование эластографии наиболее целесообразно в случаях диагностики образований МЖ с неубедительными признаками злокачественности. Очень часто рак маскируется под другие болезни. В институте нас учили, что нет такой болезни, под которую не мог бы замаскироваться рак.

Случай из практики. Девушка 29 лет, жалобы на дискомфорт в груди и изменение ткани молочной железы. Она обследовалась в течение года. На УЗИ площадь поражения была 8 см, провели исследования на рентгене: микрокальцинаты на протяжении 10 см. Чашка у неё В, то есть практически вся молочная железа была поражена микрокальцинатами. При трепан-биопсии обнаружен рак in-situ во всех столбиках. Пациентке провели подкожную мастэктомию. По иммуногистохимии у пациентки был ТНР. Ей провели 6 курсов химиотерапии. На сегодняшний день, спустя 3 года, у её не наблюдается процесс возврата болезни.

РМЖ, в образовании определяются микрокальцинаты (яркие гиперэхогенные включения)

Пациентка, 44 года. При исследовании обнаружено образование. По маммографии - BI-RADS-4, по эластографии - BI-RADS-2. Женщина настояла на трепан-биопсии. Гистологическое исследование – доброкачественный процесс.

На основе полученных нами данных установлено пороговое значение максимальной жесткости 55 kPa и коэффициента SR ≥4,1, что позволяет достичь чувствительности равной 100,0% (95% ДИ,62,9%; 99,0%, p<0/05), а специфичности — 93,2% (95% ДИ,82,7%; 97,8%, p<0/05). При жесткости 55 kPa и сдвиговом индексе ≥4,1 в 100% случаев проводится трепан-биопсия. Мы даже начинаем проводить трепан-биопсию при SR более 3.

Магнитно-резонансная томография на основе ядерного магнитного резонанса. МРТ, как и УЗИ, является методом обследования без использования рентгеновского излучения. Однако в отличие от УЗИ, МРТ способна диагностировать РМЖ на ранней стадии в плотной ткани молочной железы. Особо сильная диагностическая сторона МРТ с контрастным усилением проявляется в том, что она выявляет биологически агрессивные виды РМЖ при регистрации кровотока в опухолевом узле.

Пациенткам с носительством мутации BRCA1 и BRCA2 и рентген плотной молочной железой показана МРТ. Этот метод диагностики помогает выявить РМЖ на самых ранних этапах развития, которые ни УЗИ, ни маммография ещё не покажут. Также проведение МРТ молочных желёз имеет смысл, когда в семье уже был РМЖ.

В 2018 году Американская ассоциация по изучению рака (AACR) провела исследование, в результате которого было показано, что если делать и МРТ, и маммографию у женщин с высоким риском рака (у носителей BRCA), то это не увеличивает выявляемость рака молочной железы. То есть таких пациенток на маммографию можно не направлять. Если пациентке проводится МРТ с интервалом в полгода, то выявляемость РМЖ составляет 88,2%. Ежегодная маммография позволяет выявить только 41% РМЖ, т.е. в рентген плотной молочной железе предпочтение отдаётся всегда МРТ.

МР-маммография всегда целесообразна, когда другие методы исследования предоставляют нечёткие результаты, или указывают на какие-то ограничения. Для МРТ действует то же правило, что и для УЗИ и маммографии: метод является наиболее убедительным лишь тогда, когда техника, методика и опыт врача находятся на соответствующем уровне.

МРТ без контраста используется только в одном случае: для определения целостности протеза. Во всех остальных случаях обязательно вводится контрастное вещество.

Ни одна техника обследования (маммография, сонография или МРТ) использующаяся без дополнительных методов, не может выявить все виды рака молочной железы на ранних стадиях. Каждый отдельный метод имеет своё предназначение в диагностике рака, поэтому их нужно комбинировать.

Например, в данном случае доктора на большом увеличении смутили четыре кальцината. Когда пациентка приходит просто на осмотр, такие кальцинаты вы скорее всего не найдёте, вряд ли можно будет обнаружить.

После маммографии провели уточняющее УЗИ и тонкоигольную пункционную биопсию. Диагноз – аденокарцинома. Таким образом, с помощью комбинации двух методов был обнаружен рак на ранней стадии.

Вот ещё пример комбинированной диагностики. У пациентки непальпируемое образование правой молочной железы. При CESM нет патологического накопления контраста. При соноэластрографии нет зон патологической жёсткости. В результате, женщине можно было не проводить пункционную биопсию. Заключение –BI-RADS 2.

УЗИ – BI-RADS-2 (локальное расширение протока). При МРТ образование накапливает контраст, был диагностирован РМЖ (BI-RADS-4)

В данном примере по УЗИ предварительный диагноз – киста. Но при дополнительном исследовании в кисте есть разрастания и очень выраженный кровоток. Диагноз – внутрикистозный рак.

Комбинированние ультразвуковой диагностики и МРТ. Пациентка 40 лет, УЗИ SWE - BI-RADS-4, Rn-маммографии - BI-RADS-4. МРТ - BI-RADS-5. Гистологическое исследование операционного материала – атипическая дольковая гиперплазия с очаговым аденозом (подтверждено ИГХ: p63+, SMA+). Возможно, через 5-7 лет это был бы рак.

Любой вид биопсии необходимо проводить под контролем определённого метода визуализации. Результаты исследования с категорией BI-RADS4, BI-RADS5 следует уточнить с помощью проведения чрескожной биопсии и проверить гистологическим анализом. Вмешательства, контролируемые ультразвуком легче в обращении, чем стереотаксическая биопсия. Визуализация при трепан-биопсии так же необходима, чтобы не попасть в кровеносные сосуды, когда есть очень маленькая опухоль (2-4 мм), потому что без визуализации её невозможно пунктировать.

Случай из практики. К нам на приём обратилась женщина с гигантомастией, которая индуцирована беременностью. У женщины за неделю прибавлялось + 4 кг и практически все килограммы уходили в молочную железу. Молочные железы были около 5-6 кг весом каждая. На УЗИ было выявлено большое количество образований от 2 до 5 см солидного строения. Если бы мы проводили трепан-биопсию без визуализации, то у пациентки могло развиться массивное кровотечение. Так как на нижних участках молочной железы мы не смогли найти ни одного участка, где не было бы расширенной вены. У пациентки выявили филлоидную фиброаденому. Проведена мастэктомия, потому что такой бурный рост приведёт к некрозу сосково-ареолярного комплекса. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.

Существует два метода чрескожной амбулаторной биопсии:

1. Core-биопсия – пункционная трепан-биопсия, с помощью которой с высокой скоростью можно взять несколько проб ткани. Этот метод предпочтительно выполнять при вмешательстве, контролируемом ультразвуком. Выполняется также при прицельной рентен-маммографии с использованием стереотаксической приставки.

2. Вакуумная (маммотомная) биопсия, с помощью которой берутся кусочки ткани в форме цилиндров в среднем 20-ти калиберные. Вакуумный метод используют и для стереотаксического исследования микрокальцификатов с помощью МР-контролируемой биопсии. Маммотомная биопсия может собирать ткани несколько раз только разовым введением иглы, благодаря чему сокращается состояние дискомфорта пациента, и за счет применения толстой иглы можно собрать достаточно ткани для полной биопсии и выполнить точные анализы, эквивалентные разрезу биопсии.

Метод позволяет осуществить удаление небольших доброкачественных опухолей, а также дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли, классификацию детальных гистологических форм, следовательно, это один из видов эндоскопических операций, проводимых через малый разрез.

Удаление занимает от 2 до 15 минут. Ещё полчаса пациентка находятся в стационаре под наблюдением. Вакуумная аспирационная биопсия (ВАБ) - наиболее эффективный метод ранней диагностики рака и лечения доброкачественных новообразований молочной железы в мире.

Метод чрезкожной аспирационной биопсии. Пункцию с помощью тонкой иглы используют для взятия проб манифестирующей кисты или регионарных лимфатических узлов. Это один из самых простых вариантов методики, проводится быстро и безболезненно. Прокол подозрительного участка проводится тонкой полой иглой, осуществляется забор клеток для выявления их злокачественной или доброкачественной природы. Пункцию с помощью тонкой иглы используют как правило для взятия проб манифестирующей кисты или гиперплазированных регионарных лимфатических узлов.

Частота встречаемости наследственного РМЖ по разным данным составляет от 5 до 20%, мы считаем в среднем 10%.

BRCA2 может увеличивать риск рака молочной железы у женщин до 85%. С такими пациентками мы разговариваем по поводу профилактической мастэктомии. Законодательно в РБ уже можно проводить профилактическое удаление молочной железы с последующей пластикой.

Критерии для проведения молекулярно-генетического анализа на предмет наличия мутаций в генах предрасположенности к раку молочной железы:

1. Три и более случая рака молочной железы или рака яичников в семейном анамнезе, один из которых до 50 лет.

2. Два случая РМЖ в семье в возрасте до 40 лет.

3. РМЖ у мужчин и РЯ в раннем возрасте у женщины среди кровных родственников.

4. Принадлежность к евреям Ашкенази и РМЖ в возрасте до 60 лет.

5. РМЖ в раннем возрасте и/или молочно-яичниковый синдром у одной больной.

Выводы

На сегодняшний день РМЖ потенциально излечим, если его своевременно обнаружить. Тем самым ранняя диагностика РМЖ предполагает:

• обнаружение заболевания до образования прощупываемого уплотнения в молочной железе

• своевременно доклиническую диагностику агрессивных биологических форм заболевания на ранней стадии процесса.

Резюме

Нельзя путем ощупывания молочной железы определить рак молочной железы на начальной стадии поскольку не каждый вид рака груди влечет за собой образование локальных уплотнений. Это означает, что физикальный осмотр груди и самообследование является самыми грубыми методами обнаружения РМЖ и позволяет обнаружить лишь опухоли, как правило, размером более 2 см.

Но рекомендовать женщинам самообследование молочной железы обязательно, так как вы возлагаете на женщину ответственность за своё здоровье. Она сама может находить межинтервальные раки или какие-то изменения, которые могут косвенно указывать на то, что у неё начинает развиваться злокачественный процесс. Было исследование в Москве: давали муляж молочной железы гинекологам, которые проработали не менее 10 лет, даже опытные врачи из семи опухолей находили только 4. Поэтому так важно на приёме обучать женщин правильной технике самообследования.

Ответы на вопросы

1. Как поступать в случае, если на приём придёт пациентка с отягощённым семейным анамнезом рака молочной железы и принесёт анализ, что у её есть дефект BRCA. Что вы посоветуете в таком случае?

Оценивать надо каждый случай индивидуально. Я всем таким пациенткам рекомендую после выполнения детородной функции подкожную мастэктомию, а ближе к климактерическому периоду – аднексэктомию. Риски рака груди могут возрастать до 85%, а рака яичников – до 75%. Я как врач ультразвуковой диагностики за свою практику находил единичные случаи (не более 5) 1-ой стадии рака яичников по папилломатозным разрастаниям. Если вы видите, что у пациентки где-то есть утолщённая стенка кисты, если киста не купируется гормонами – направляйте женщину на операцию. Потому что вы можете обнаружить аденокарциному ещё на 1-ой стадии. Но, конечно, чаще всего мы находим 3 и 4 стадию РЯ на УЗИ. Был такой случай, когда к нам обратилась пациентка, у которой 15 лет уже менопауза. А яичники на осмотре выглядят как в пременопаузе: не уменьшены в объёме, гипоэхогенной структуры, фолликулярного аппарата уже практически не видно, но он есть. И какое было удивление, когда онкомаркёр CA-125 у неё оказался 1.800, а свыше 600 – это уже рак. У этой пациентки при фактически неизмененных яичниках 3 стадия рака, обсеменение было по брюшной полости. Оказывается, у женщины был неблагоприятный семейный анамнез и профилактическое удаление яичников всё-таки облегчило бы ей участь и предотвратило риск возникновения рака яичников. Своевременно сделанная операция снижает риск РЯ до 5% с 80 -85 %.

Если пациентка отказывается от мастэктомии, можно применить антиэстрогенную терапию. Врач назначает приём тамоксифена на протяжении 5 лет. Но тамоксифен даст результат только при гормонозависимом раке. Как правило, у носителей BRCA чаще встречается трижды негативный рак. Поэтому надо разговаривать с пациентками и объяснять необходимость операции. По нашим данным, примерно 80% пациенток соглашаются на операцию.

Есть также пациентки, у которых выраженная канцерофобия и они готовы сделать операцию без показаний. Юридически это неоправданно. И я им объясняю, что сегодня они хотят сделать операцию, а завтра могут потребовать объяснений на каком основании им удалили грудь. Поэтому в таких случаях нельзя идти на операцию.

Вы должны уточнить у пациентки в каком возрасте был рак у её мамы или у сестры. Если в 40 лет, то такая женщина на 10 лет раньше (в 30 лет) должна быть в скрининге. По России уже 4% (это довольно большой процент) раков от 18 до 30 лет и этот процент с каждым годом увеличивается. Поэтому мы с 20-летнего возраста каждые полгода обязательно назначаем обследование.

Есть данные, что оральные контрацептивы до первых родов при длительном приёме значительно повышают риск рака груди. Поэтому назначать их надо очень осторожно.

2. Какие показания и какой врач направляет на контрастную маммографию?

Необходимость маммографии с контрастным веществом чаще всего определяет врач-рентгенолог, если у него неоднозначное заключение после исследования без контраста. Иногда маммографию с контрастом назначает врач-маммолог или врач УЗИ при рентген плотной молочной железе и наличии неоднозначного образования. Но абсолютные противопоказания: высокий креатинин, повреждение кожи (например, распад опухоли, раны), кожные заболевания (например, склеродермия), психические заболевания, потому что контраст вводится болюсно. Но маммография с контрастом проводится только при неоднозначном заключении врача рентгенологической диагностики или врача УЗИ.

МРТ используется как альтернатива РМ. Сейчас проводятся исследования, чтобы установить какой метод более эффективен: МРТ с контрастом или рентген маммография с контрастом. Однозначно вреда меньше от МРТ. Во-первых, лучевая нагрузка меньше. Во-вторых, при МРТ используют только 20 кубиков контраста, и он не рентген контрастный.

3. Если у пациентки склеродермия, мешает ли это выявлению рака на маммографии?

Если врач сразу может визуально осмотреть пациентку, то нет. В поликлинике, когда врач приходит 2 раза в неделю, он пациентку не видит и иногда описывает образования, которое и являются каким-то кожными болезнями.

4. Если у пациентки гигантомастия и клинически рак молочной железы Т1N0M0. Что лучше рекомендовать таким пациенткам: радикальную резекцию или мастэктомию?

Надо рекомендовать сразу пластическую операцию. То есть идёт удаление опухоли с редукцией ткани молочной железы, максимально убирается молочная железа и формируется небольшая молочная железа. Может даже полностью убираться ткань молочной железы и оставаться только жировая ткань, так называемая подкожная мастэктомия, в таких случаях лучевая терапия не понадобится. Таким пациенткам мы сразу рекомендуем ещё и профилактическую мастэктомию, потому что в коллатеральной груди в 20 - 30 раз увеличивается риск рака. И каждый прожитый год добавляется плюс ещё 1%. У нас было много таких женщин, когда в одной груди находили рак, а через 10 - 12 лет во второй груди тоже начинает развиваться рак.

5. Если мы находим лимфоузлы Роттера, означает ли это начало патологического процесса или это только сигнал?

Обязательно должна быть верификация. Это сигнал начала процесса. При онкологической патологии мы обязательно описываем полностью лимфоузел. Очень часто после органосохраняющей операции с удалением только сторожевого лимфоузла в процессе наблюдения у нас появляется лимфоузел. Он может быть расположен по краю молочной железы, подмышкой, под ключицей. И если мы увидели лимфоузел, структура которого изменяется, при обследовании врач должен чётко и подробно описывать этот лимфоузел: форму, смещение ворот, утолщение коркового слоя.

Патологическим считается лимфоузел, если его поперечный размер больше 1 кубического сантиметра. Но при раке очень часто бывают лимфоузлы 5 мм, круглые, ворот нет, похожие на метастаз. В случаях, когда у пациентки уже пролеченный рак и есть лимфоузлы, необходимо провести пункционную биопсию под контролем визуализация. По нашей статистике из 10 пункций примерно в одном случае есть метастатическое поражение. Часто бывает, что лимфоузлы после проведённых операций увеличиваются, гипертрофируются, но они не изменяются в процессе наблюдения. Тем не менее морфологическую верификацию проводить обязательно.

В некоторых случаях мы пишем, что есть вероятность воспалительного генеза, проводим противовоспалительную терапию и через 2 недели или месяц опять проводим УЗИ. У нас была пациентка, у которой подмышечные лимфоузлы были как при раковых заболеваниях. Женщина наблюдалась более полугода. При проведении обследований пункционная биопсия была отрицательная, далее ревмопробы отрицательные, эксцизионная биопсия отрицательная. И только потом у пациентки выявили вирус Эпштейн-Барра и токсоплазмоз. После проведённого противовирусного лечения мы добились полностью нивелирования процесса. Поэтому лимфоузлы должны быть описаны очень грамотно.

6. Можно ли проводить маммографию у беременных во втором и третьем триместре?

Да, по строгим показаниям можно провести. Если врач подозревает, что это действительно рак молочной железы. Лучевая нагрузка при маммографии низкая. К нам приходили специалисты из санитарно-эпидемиологической службы проводить замеры. Было установлено, что за защитным экраном нет дозы облучения.

У нас была пациентка, когда четвёртую стадию рака установили во время беременности и по протоколам мы обязаны были провести рентгенографические исследования. А также вы должны понимать, информативно ли будет исследование, потому что у беременных рентген плотная молочная железа и там крайне редко бывает жировая инволюция. Но если вы действительно подозреваете рак, то маммографию можно проводить безопасно для ребёнка.

7. Врач наблюдает пациентку, у которой после трепан-биопсии установлен доброкачественный процесс. Через какой промежуток времени врач должен повторить трепан-биопсию при положительной динамике?

Если динамика положительная, трепан-биопсию можно не повторять. При фиброаденомах, особенно перед родами, гинекологи и онкологи настойчиво направляют женщину на удаление. Но есть чёткие показания для удаления фиброаденом: если вы обнаружили её после 40 лет, она подлежит пункционной биопсии в 100% случаев. То есть после 40 лет любое впервые выявленное новообразование груди, любых размеров подлежит верификации.

При впервые выявленной фиброаденоме врач выставляет BI-RADS3 и назначает контроль через 3 месяца. Если изменений нет, наблюдение назначается через каждые 6 месяцев на очень длительном периоде. При условии, что фиброаденома не растёт, можно установить наблюдение 1 раз в год. Но наблюдаться такая женщина должна у врача постоянно. В литературе можно найти рекомендации выполнить трепан-биопсию при фиброаденоме, чтобы убедиться в доброкачественности процесса.

Если в процессе наблюдения произошли изменения, тогда выполняется трепан-биопсия повторно. Фиброаденомы размером 2 см и более подлежат удалению.

У нас был случай, когда пришла пациентка через год после родов. В 31 год у её была фиброаденома 8х4. А когда она пришла повторно через три месяца, размер фиброаденомы уже был 16х4. Но при осмотре контуры образования ровные, чёткие, фиброаденома подвижна, не спаяна. Как правило, такой стремительный рост может означать злокачественный процесс. Мы провели пункционную биопсию, выявлена аденокарцинома. Поэтому я иногда говорю, что при очень хороших размерах фиброаденомы, там всё равно может оказаться рак.

Когда при вакуумной биопсии удаляют фиброаденому, иногда рядом пишут: ткань молочной железы склерозирована с участками аденоза. В таких случаях уже повышается риск рака, потому что рядом ткань молочной железы изменена. Поэтому на обучениях я всегда говорю докторам: вы сначала прошли по всей груди, нашли образование и не обратили на него внимание, но запомнили, что там оно есть, и поехали смотреть дальше. Всё посмотрели и только потом вернулись к этим образованиям и начинаете все их описывать.

Некоторые рентгенологи не любят, когда есть высокие кровотоки в фиброаденоме, т.к. она будет расти. Но это не всегда так. Фиброаденомы бывают и без кровотока, а бывают с выраженным кровотоком, как и рак. Иногда в раковой опухоли вообще кровотока не видно, и при трепан-биопсии ни капельки крови не выходит, а иногда оттуда такое сильное кровотечение, что остановить его очень сложно.

8. Насколько опасна лактирующая аденома?

Не опасна, она просто выглядит очень страшно. Но наблюдение назначается 1 раз в 3 месяца. Когда приходит пациентка с лактирующей аденомой и у вас появляются сомнения, необходимо провести пункционную биопсию, чтобы не пропустить рак молочной железы. Но предупредите женщину, что после процедуры возможно выделение крови в молоке какое-то время.

К нам на приём пришла пациентка с хроническим маститом. Возраст 32 года, вторые роды, в течение года кормит ребёнка грудью, лактация на момент осмотра не погашена. При осмотре пальпаторно одна молочная железа отличается от другой. Когда пальпируете молочные железы, они всегда должны быть одинаковые. Из обследований у неё было 2 УЗИ, диагноз – хронический мастит. А уже у нас при обследовании установлено тотальное поражение лимфоузлов. Назначено химиотерапевтическое лечение. Пациентка к нам пришла в конце октября, а 2 мая она уже погибает, потому что лечение было бесперспективно. Поэтому очень настороженно относитесь к беременным и кормящим, у них процесс может развиваться не типично. И если у вас есть подозрения, пишите: «объёмное образование, подозрение на заболевание», а квалифицированные специалисты пусть исключают диагноз рака.

Вот ещё пример, у нас под наблюдением была пациентка с диагнозом склерозирующий аденоз. Она наблюдалась каждый месяц, потому что кормила грудью. После пункции пришёл ответ о наличии очага хронического воспаления, но меня это не успокоило, и я осматривал женщину ежемесячно. После окончания грудного вскармливания мы сделали ей трепан-биопсию и получили ответ, что это просто аденоз. И только тогда закончили наблюдение. Вот таких пациенток мы наблюдаем каждый месяц, чтобы не пропустить рак.

На приём пришла женщина 60 лет. На маммограмме от 2019 года BI-RADS1, в мае 2020 года тоже нет изменений. А когда она пришла на приём в январе – опухоль 3 см в левой молочной железе, с волнистыми контурами, неоднородной структуры. После трепан-биопсии – аденокарцинома. То есть с мая по январь появилась опухоль размером 3 см. И такие случаи бывают. В литературе описаны единичные случаи, чтобы период удвоения опухоли был 3 дня, но они есть. Это высоко агрессивные опухоли. Не удивительно, если у неё Ki - 67 будет 90%.

Ещё был случай, когда к нам пришла женщина 78 лет с раком молочной железы. В таком возрасте чаще всего бывают эстрогензависимые опухоли. Женщина категорически отказывалась от химиотерапии, но согласилась на гормонотерапию. И какое было удивление, когда после трепан-биорсии пришёл трижды негативный рак, Ki-67 более 60%. То есть ей поможет только химиотерапия.

9. Где лучше сдавать BRSA1 и 2, только в РНПЦ им. Александрова или в других лабораториях методом ПЦР тоже можно?

Метод ПЦР даёт результат 50 на 50. У меня на приёме было 6 пациенток, у которых была мутация в генах BRSA по результатам ПЦР тестов. Чтобы предложить им операцию по поводу мастэктомии, нам понадобились дополнительное обследование в РНПЦ им. Александрова методом секвенирования. И эти 6 пациенток вернулись с отрицательным результатом. Этот метод даёт точность 98-99%. Поэтому мы всегда направляем только в РНПЦ им. Александрова. Обратите внимание, что это только положительные результаты, но сколько же может быть и ложноотрицательных.

10. Планируется ли какая-нибудь программа по скринингу молочной железы у женщин в послеродовый период?

Вы сами должны каждой женщине объяснять, что она обязана смотреть молочную железу раз в год обязательно. Но при условии, что её ничего не беспокоит. Каждой беременной женщине я всегда говорю, что контрольный осмотр обязательно пройти через 3 месяца после завершения лактации, если ничего не беспокоит. То есть всегда у вас должна быть фраза: «приходите через год, если вас ничего не беспокоит» и «на сегодня у вас всё хорошо, но вы должны наблюдаться у онколога, потому что онкология не вылечивается, а переходит в длительную ремиссию». И такие фразы ещё больше дисциплинируют женщину, чтобы приходить наблюдаться 3 года подряд каждые 3 месяца, а потом 1 раз в полгода и до конца жизни. И сколько у нас было случаев, когда рецидив болезни наступал через 10, 20, 25 лет, в зависимости от того, в каком возрасте женщина была прооперирована. Тоже самое в послеродовом периоде, вы должны обязательно сказать женщинам, что после завершения лактационного периода, если вас нет жалоб, она должна сделать УЗИ молочных желёз.

Если у беременной женщины есть фиброаденомы или какие-то объемные образования, то УЗИ молочных желёз проводится трижды за беременность: на 12, 20 и 30 неделе. Всегда просите, чтобы женщина принесла прошлые заключения для сравнения. У нас по статистике в прошлом году количество рака после 60 летнего возраста очень маленькое, примерно зарегистрировано 80 раков, половина из них у женщин до 40-летнего возраста.

При миомах матки в груди будет очень выраженный фиброз. Для каждого возрастного периода характерны определённые изменения в молочных железах. В 35 лет начинаются жировые изменения, интрамаммарно уже видно отложения жира. К 45-летнему возрасту жировой ткани больше, чем железистой. К 50 годам остаются только островки железистой ткани. Если женщина приходит ближе к 50-летнему возрасту, а жировой ткани практически нет, то у её есть гиперэстрогения. Молочная железа имеет всё, чтобы локально продуцировать эстрогены. И когда гистерэктомированным женщинам назначают чистые эстрогены, парадоксально, но риск рака падает.

11. Были ли у вас случаи гигантомастии не индуцированные беременностью.

К нам приходили пациентки с большой грудью и обычно они жалуются на боль в спине, на искривление осанки. К нам на приём приходила женщина, с 8 размером груди, но грудь росла медленно. А такое увеличение груди, чтобы до 18 недель беременности у пациентки с чашки B грудь увеличилась до таких гигантских размеров, мы видели впервые. И на консилиуме было решено, что если провести органосохраняющую операцию (редукционную маммопластику), то оставшаяся ткань будет прогрессировать снова.

12. Как вы относитесь к очаговому и диффузному аденозу?

Очень настороженно. Отличить аденоз от рака можно только морфологически. Если вы видите такую картину, необходимо выжимать всё из диагностики.

13. Есть ли разница в классификации опухолей у женщин после 70 лет?

Классификация такая же, как и во всех остальных случаях. Наш скрининг начинался давно и продолжительность жизни тогда была намного ниже. Сейчас продолжительность жизни увеличилась и количество случаев рака возросло. При секции у таких женщин находят где-то до 45% процентов рака молочной железы. Но этот рак может не прогрессировать. Например, есть дольковый рак in-situ, у которого может быть 2 варианта лечения: наблюдение на протяжении 10 лет или подкожная мастэктомия. Если я скажу женщине, что у неё рак, согласится ли она на наблюдение? Скорее всего, женщина согласится на операцию. Есть такие виды рака, которые в процессе своего естественного роста не дорастут до тех размеров или до того состояния, когда женщина будет страдать или погибнет.

Но мы чётко отследили, что в 70 лет прекращать скрининг рано. Потому что в 75 лет эти женщины приходили к нам уже с изменениями в молочной железе. У нас в центре УЗИ-диагностика проводится всем приходящим, поэтому есть возможность пересмотреть все старые снимки. И мы видим, что в 70 лет изменений на снимках не было, а 75 лет уже 2 см опухоль и 2 стадия.

В Минске пока полноценно не проводится скрининг. Это скорее похоже на профилактические осмотры. Для запуска скрининговой программы нужно материальное обеспечение и человеческий ресурс. В интернете есть очень подробная и грамотная методичка Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии «Скрининг на раннее выявление рака молочной железы».

14. Как часто встречается тубулярная форма груди и есть ли особенности?

Тубулярный аденоз от фиброаденомы, как правило, можно отличить только при гистологическом исследовании. Тубулярный аденоз может незначительно повышать риск развития РМЖ. Но его лучше удалить.

15. Можно ли, чтобы мужчина наносил женщине прожестожель? Насколько это опасно для мужчины?

Наносить надо так, чтобы не было контакта с кожей. Например, ложечкой.

16. Если у женщины нелактационный мастит в постменопаузе. Какая вероятность того, что это будет рак и какая последовательность действий врача?

Вы прежде всего должны провести дифференциальную диагностику: это мастит или это действительно идёт изменение, связанное с раком. У мастита есть определённые признаки: боль, отёчность кожи, перифокальное воспаление, гиперемия. Иногда мы прибегаем к пункционной биопсии, но чаще всего назначается просто антибактериальное лечение на 10-14 дней. Обычно после лечения наблюдается улучшение. Затем проводится повторный осмотр через 1 и через 3-6 месяцев маммографию, чтобы не пропустить рак. Нелактационный мастит может наблюдаться и у девочек, и у женщин 70-80 лет. То есть не 100% и даже не 50%, что это будет рак.

Встречается также гранулёматозный мастит, вот он требует более тщательной диагностики. Например, у нас была пациентка, у которой образование чётко отграничено, как пчелиные соты, с гнойным содержимым. Все бактериологические посевы стерильны. Мы прооперировали её. Через несколько лет точно такой же процесс возник и во второй груди, назначили фторхинолон 4-го поколения с 1 дня. Но лечение не дало результатов и пришлось делать операцию на второй груди.

17. Сейчас активно рекламируют метод автоматизированного УЗИ. Насколько метод информативен?

Исследование достаточно длительное (до 40 минут), но очень информативное. Метод позволяет получать трёхмерные ультразвуковые изображения и выявлять рак на самых ранних стадиях. Проводить само сканирование может лаборант или медсестра, а затем врач расшифровывает результат. Обычно в это время пациентка ждёт результат возле кабинета. При необходимости можно сразу провести осмотр и дополнительные обследования (эластографию, трепан-биопсию). Этот метод эффективен именно для рентген плотной молочной железы, большой молочной железы, для молодых женщин.