Медицинский Лекторий в Лицах

Medica mente
Лечи умом
Сайт для врачей
Информация на данном сайте предназначена исключительно для специалистов здравоохранения – медицинских и фармацевтических работников
Лектор А.в. дедков,
Врач анестезиолог-реаниматолог
Заведующий отделением интенсивной терапии и реанимации ГИКБ
Лекция "Что делать, чтобы пациент с COVID-19 не приехал в реанимацию?
И что делать если приехал?"

Формы клинического течения инфекции COVID-19 по степени тяжести:

1. Легкая (инфекция ВДП + температура до 38,5 ºС, но без ДН). Такие пациенты в основном своем большинстве находятся дома и будут «нагружать» поликлиническое звено.

2. Среднетяжелая (пневмония с ДН 0-1: ЧД до 22 в мин., SpO2 до 95% (при дыхании воздухом, ЧСС 55-110 в мин). У таких пациентов уже появляться пневмония с явлениями дыхательной недостаточности. Чаще всего у этих пациентов увеличивается частота дыхания, более выраженная лихорадка, которая длится больше трех-пяти дней. Транскутанная сатурация не снижается ниже 95%.

3. Тяжелая (пневмония с ДН 2-3, ЧД более 22 в мин., SpO2 94% и менее, ОРДС, ОССН, шок и т.д.).

Ещё до COVID-19 пациенты как терапевтического, так и хирургического звена имели риск развития тромбоэмболических осложнений. Но у пациентов с COVID-19 такие риски более выражены. Поэтому при принятии решения о медикаментозной профилактике ТГВ и ТЭЛА необходимо учитывать противопоказания, к которым, прежде всего, относится неприемлемо высокий риск кровотечений. Первоначально необходимо определить, какова угроза возникновения ТГВ и ТЭЛА у конкретного больного и, соответственно, насколько он нуждается в профилактике. Для определения факторов риска существует шкала Padua.

ШКАЛА PADUA

• Шкала PADUA служит прогностическим инструментом, созданным в университете г. Падуи для выявления у нехирургических больных в условиях стационара риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Более 1/2 клинически выраженных случаев ТГВ нижних конечностей и ТЭЛА и до 80% смертей от ТЭЛА происходит у нехирургических больных.

• Частота выявления ТГВ в нехирургическом стационаре составляет 10–26%, а у отдельных категорий больных она намного выше и может доходить до 80%. Поэтому первоначально необходимо определить, какова угроза возникновения ТГВ и ТЭЛА у конкретного больного и, соответственно, насколько он нуждается в профилактике.

• Оценка результата. Среди пациентов с низким риском, не получавших профилактику, частота ТГВ и ТЭЛА за 90-дневный период составила 0,3%. В то же время у больных с высоким риском (при наличии ≥ 4 баллов по шкале Padua) она достигла 11%.

• При принятии решения о медикаментозной профилактике ТГВ и ТЭЛА необходимо учитывать противопоказания, к которым относится неприемлемо высокий риск кровотечений.

Если посмотреть по баллам, то у всех пациентов с коронавирусной инфекцией уже есть 3 балла за счет инфекционного заболевания. Практически у всех госпитализированных пациентов, есть дыхательная недостаточность, что уже составляет 4 балла. А также эти пациенты должны соблюдать постельный режим, что увеличивает риски тромбоэмболических осложнений. Итого мы уже имеем пять баллов. Исходя из вышесказанного, практически всем пациентам нужна лечебная доза антикоагулянтной терапии.


Амбулаторно-поликлинический этап. С чего же стоит начинать?

Главной основой профилактики, выбора тактики лечения и дальнейших прогнозов является вовремя поставленный диагноз.

1. Ранняя диагностика и постановка диагноза:

• Любая клиническая картина соответствующая ОРИ – это COVID-19-инфекция пока не доказано обратное:

• Першение в горле

• Слабость и недомогание

• Выраженные миалгии, артралгии, аллодиния.

• Повышение температуры от субфебрильной (≥37 ºС) до фебрильной температуры. Или гектическая лихорадка, которая плохо сбивается и в течение пары часов возвращается. Повышение температуры, как правило, пациентами переносится тяжело.

• Головная боль. Частый симптом у пациентов с COVID-19.

• Сухой малопродуктивный кашель, вплоть до рвоты. Появляется примерно на 3 – 5 сутки.

• Диарея (сегодня, каждый 2-ой пациент с гастроэнтеритом, поступающий в УЗ «ГКИБ» – это COVID-19).

2. Выявления группы высокого риска тяжелого течения COVID-19. Когда диагноз COVID-19 подтверждён, следующим шагом, который должен предпринять врач – выявить группы риска тяжелого течения заболевания. От этого будет зависеть тактика лечения на амбулаторном этапе.

Факторы риска тяжёлого течения заболевания:

возраст пациентов старше 45-50 лет;

• основной фактор риска для молодых пациентов – морбидное ожирение (ИМТ > 30-40);

• хроническая кардиоваскулярная патология с сердечной недостаточностью и артериальной гипертензией;

• хроническая патология легких (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз и т.д.);

• злокачественные новообразования или онкогематология;

• заболевание, лечение которого осуществляется с использованием иммуносупрессивных, глюкокортикоидных лекарственных средств;

• трансплантация солидных органов или костного мозга;

• туберкулез, вирусные гепатиты;

• онкогематологические и системные заболевания соединительной ткани;

• сахарный диабет.

Оказывать помощь пациентам с хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации крайне тяжело и не всегда эффективно.

Результаты исследования, проведённого в Великобритании (проанализированы данные 900 тысяч человек, которые перенесли коронавирусную инфекцию). В исследовании подтверждаются все данные о факторах риска. Зеленым выделены пациенты с бессимптомным течением, серым – легкое течение без дыхательной недостаточности, коричневым – пациенты с явлением дыхательной недостаточности, красным – количество пациентов, которые требовали госпитализации. Однако стоит понимать, что критерии госпитализации в Великобритании и в нашей республике отличаются. Пациенты, которые в Великобритании госпитализируются, в РБ переводятся в ОАиР, так как коечный фонд в нашей республике больше.

Тактика лечения на амбулаторном этапе:


Обратите внимание, что в данной схеме нет антибиотиков, муколитиков, иммуномодуляторов. Лечение как и у любого простудного заболевания. Врач может напечатать памятки по схеме лечения для пациента и раздавать их на визитах.

Что должен знать и понимать пациент:

1. Все серьезно!!! Лекарства или «чудо таблетки» со 100% эффективностью нет.

2. Еда и вода – это первостепенное лекарство!!!

Обязательно необходимо донести информацию до пациента или его родственников, что для выздоровления необходимо обильное питьё (выпивать не сразу весь объём жидкости, а маленькими порциями в течение дня) и правильное питание. Пациенты, которые поступали в стационар в начале пандемии с COVID-19, не доживали до дыхательной недостаточности, а умирали от почечной недостаточности за счёт обезвоживания.

Очень важно для пациентов с COVID-19 правильное питание. Это принципиальная основа лечения. Питание должно быть не только калорийное, но и содержать высокобелковые продукты. Любой воспалительный процесс – это катаболизм, а любой катаболизм вызывает разрушение белков, разрушение альбумина. Альбумин же является основным переносчиком лекарственных веществ и препятствует капиллярным утечкам жидкости на фоне воспалительного процесса. Поднять уровень альбумина в крови кроме как питанием, невозможно никаким другим способом. И лучше это делать на самом раннем этапе лечения. В последующем, проводимые внутривенные инфузии, не повысят уровень альбумина до необходимых значений;

3. Прон позиция или как альтернатива поза Родена. Пациенту необходимо показать как правильно в неё укладываться. Применять уже на амбулаторном этапе;

4. Аспирин;

5. Купирование лихорадки, так как при высокой температуре происходит потеря жидкости, астенизация пациента, явления катаболизма. Более безопасным считается применение парацетамола. Ибупрофен, в отличие от парацетамола, эффективно купирует болевой синдром при миалгиях, артралгиях;

6. При наличии хотя бы одного фактора риска назначается антикоагулянтная терапия. Наиболее безопасный на сегодняшний день препарат – ривароксабан или ксарелта, профилактическая дозировка 10 мг 1 р/сут. В качестве альтернативы можно использовать низкомолекулярные гепарины;

7. Лекарства, которые пациент принимал до COVID-19, должны приниматься и дальше;

8. Без особой на то необходимости не посещать общественные места, соблюдать меры дистанцирования, соблюдать масочный режим (изоляция).

9. Если нарастают явления ДН, то пациента необходимо госпитализировать. Если появляется одышка при походе на кухню или в туалет, кашель с прожилками крови – пора в больницу. В таких случаях даже нет необходимости измерять сатурацию.

Пациенту нельзя дома:

1. Глюкокортикостероиды* (если не принимали их ранее по сопутствующим заболеваниям). Приём глюкокортикостероидов увеличивает риск бактериальной инфекции!

2. На амбулаторном этапе нельзя назначать или самостоятельно принимать ИЛ-6.

3. Антибиотики. Наиболее частое осложнение на фоне приёма антибиотиков в домашних условиях – антибиотикоассоциированная диарея (ААД), которая в дальнейшем только ухудшает состояние пациентов из-за потери жидкости. Лечить пациентов с ААД достаточно сложно.

4. Прерывать схемы антигипертензивной и кардиопротективной терапии (если была назначена ранее).

5. Оставлять без контроля уровень гликемии (при наличии СД).

Если ЧД более 22 в мин., SpO2 94% и менее при дыхании воздухом, фебрильная лихорадка более 5-7 дней, то необходима госпитализация пациента в стационар.

Прон-позиция

Прон-позицию следует использовать с первых дней заболевания COVID-19, не дожидаясь появления признаков дыхательной недостаточности. Раннее применение прон-позиции ассоциировано с лучшими исходами COVID-19.

На рисунке показана наиболее правильная укладка в прон-позицию. Обратите внимание, что валик не лежит строго под грудью. Живот и грудь в прон-позиции как бы провисают. Первый валик должен находиться на надплечье, так называемая «поза пловца», которая наиболее физиологична. Второй валик укладывается чётко под таз. Третий валик укладывается под голеностопные суставы. Обязательно необходимо разъяснить пациенту как правильно лежать в прон-позиции. В прон-позиции открываются задние и нижние отделы лёгких и начинают активно учавствовать в процессе дыхания. Чем дольше пациент находится в прон-позиции, тем лучше исход заболевания

Так, в исследовании одного из стационаров г. Ухань, КНР сопоставлялись результаты лечения нетяжелых пациентов с коронавирусной инфекцией, которые находились в прон-позиции с первых суток госпитализации, по сравнению с пациентами, которые начали использовать ее позже. Раннее применение прон-позиции приводило к улучшению респираторного индекса уже через 1 день лечения, сроки госпитализации таких пациентов сокращались практически в 2 раза (Liu X. et al., Med Clin (Barc) 2020). Аналогичные результаты получены при анализе данных, собранных для рандомизированных клинических исследований, с помощью которых также оценивалась раннее начало применения прон-позиции (в первые 24 ч) против позднего. Летальность в группе ранней прон-позиции была ниже, чем в группе поздней (26% vs 45%, р = 0,039).

Какие есть трудности в применении прон-позици?

От 8.9% до 63.3% заболевших не переносят прон-позицию. Основная жалоба – боли в суставах и в пояснице. В таком случае прон-позицию можно корректировать. Например, подложить дополнительные валики под суставы.

Пути решения:

1. Индивидуальный подход: поговорить с человеком и узнать, что точно вызывает дискомфорт (есть ли противопоказания).

2. Поменять укладку пациента, подобрать размер валиков, придать положению максимально физиологический вариант, сказать пациенту, что можно шевелиться и поворачиваться с бока на бок (чтобы не «затекали» конечности).

3. Возможно, необходимо купировать болевой синдром (часто боли в пояснице и суставах) – НПВС, для стационаров – морфин, промедол.

4. Оценка психолого-неврологического статуса, оценка уровня тревожности и депрессивности пациента – седативная терапия, антидепрессанты, транквилизаторы.

5. Предложить позу «Родена», например, для пациентов, у которых были травмы позвоночника:

Стационар (приемное отделение, первичный осмотр)
Для выбора адекватной тактики лечения необходимо собрать достоверный анамнез. Анамнез – это основа для понимания стадии заболевания пациента, интерпретации клинической картины, определения факторов риска тяжёлого течения, выбора тактики лечения, диагностики, оптимальной лекарственной терапии, кратности и объема лабораторной и инструментальной диагностики.

Для выбора тактики и своевременной коррекции лечения в дальнейшем необходимо знать базовые лабораторные данные пациента на момент поступления в стационар. При поступлении всем проводится: ОАМ, ОАК, БАК (ЛДГ, КФК, СРБ, ПКТ, электролиты, мочевина, креатинин, альбумин и общий белок), коагулограмма (Д-димеры и фибриноген – неспецифический маркёр воспалительного процесса).

При ОАМ в первую очередь оценивается удельный вес мочи. При ОАК нужно оценить уровень лейкоцитов и тромбоцитов. Наличие тромбоцитопении первый признак того, что COVID-19 будет протекать в тяжёлой форме. При БАК в первую очередь важно обратить внимание на ЛДГ, СРБ и прокальцитонин – это основные показатели, которые показывают выраженность воспалительного процесса и объём поражения легочной ткани (особенно ЛДГ). По опыту, уровень ЛДГ более 1000 Ед/л – это прогностически неблагоприятный фактор течения заболевания, при уровне ЛДГ более 1500 Ед/л – летальность более 50%, а при уровне ЛДГ более 2000 Ед/л летальность составляет уже более 90%. Креатинин отражает явления почечной недостаточности, мочевина показывает процессы катаболизма. По уровню общего белка и альбумина также отслеживаются процессы катаболизма. Электролиты (Na, K, Ca, хлориды) важны для пациентов, у которых были диареи.

Общее отделение стационара

Что необходимо для выбора тактики лечения:

1. Первостепенно необходимо знать точную дату начала клинических проявлений (а не дату лабораторного подтверждения) – ухудшение состояния наступает на 8-12 сутки (при Delta-штамме – на 5-8 сутки). Зная эти даты, в критические моменты можно усилить контроль за пациентом.

2. Для того чтобы отслеживать динамику состояния у пациентов, в первые часы необходимо провести антропометрические замеры (расчет дозы ЛС, расчет индекса массы тела, расчет идеальной массы тела).

3. Длительность и выраженность лихорадки, наличие рвоты и диареи (расчет объема и состава инфузионной терапии).

4. Оценка факторов риска тромбоэмболических осложнений и кровотечений.

5. Оценка выраженности дыхательной недостаточности (в первую очередь частота и характер дыхания, во вторую очередь транскутанная сатурация SpO2).

Базовая тактика ведения пациента с COVID-19 в стационаре.

Очень важно, чтобы чек - листы велись не формально, а данные в них отражались объективно. Вовремя принятые меры по коррекции лечения увеличивают шансы пациента на благоприятный исход.

Ежедневный объективный контроль за:

• Частота и характер дыхания, транскутанной сатурацией (SpO2).

• Термометрия.

• Наличие патологических потерь (диарея и рвота).

• Частотой сердечных сокращений и уровня артериального давления.

• Переносимостью пациентом физической активности (самый простой способ оценить уровень сатурации у пациента). Если при приёме пищи, поворотах в кровати, походе в туалет, нарастают явления ДН, то необходимо принять меры по коррекции лечения.

• Потребность в дополнительном кислороде, его скорость и способ доставки.

Лабораторный контроль:

• Общий уровень лейкоцитов и лимфоцитов, тромбоциты, Д-димеры и фибриноген, СРБ, ЛДГ, КФК, удельный вес мочи, прокальцитонин (в случае сохраняющейся лихорадки и в день принятия решения о назначении Тоцилизумаба, Левилимаба, Олокизумаба).

• Обратите внимание, что с целью раннего выявления осложнений, представляющих угрозу для жизни пациента с тяжелым течением или с факторами риска тяжелого течения инфекции C0VID-19, в период с 5 по 12 сутки ежедневно от даты появления первых клинических симптомо необходимо контролировать эти показатели.

Медикаментозная и немедикаментозная терапия:

1. Инфузионная терапия.

2. Профилактика и лечения ВТЭО (антикоагулянты и антиагреганты).

3. Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды; терапия ингибиторами ИЛ-6).

4. Кислородотерапия (пошаговая стратегия эскалации).

5. Лечение положением (прон-позиция, поза Родена).

6. Продолжение базовой терапии по сопутствующей патологии, которую пациент получал до поступления в стационар.

7. Аналгезия и седация (купирование болевого синдрома, коррекция настроения, нормализация сна).

8. Питание.

9. Симптоматическая терапия.

1.Инфузионно-регидратационно-дезинтоксикационная терапия:

• В первые 3-е суток от момента поступления «агрессивная» тактика инфузионной терапии из расчета 25-30 мл/кг/сут + компенсация патологических потерь (+1 мл/кг на каждый 0,1 градус выше 37 ºС + 1 мл/кг/сут на каждый вдох при частоте дыхания более 20 в мин. + 100 мл на каждый стул). Контроль инфузионной терапии проводится по удельному весу мочи, по уровню общего белка, по гемоглобину и гематокриту. Если цвет мочи имеет тёмно-жёлтый цвет, то инфузионную терапию необходимо усиливать, так как пациент ещё обезвожен. Как правило, температура снижается именно на фоне инфузионной терапии.

• С 4-х суток – при купировании лихорадочного синдрома, переход на оральный прием жидкости, с обязательным контролем за её потреблением со стороны младшего и среднего медперсонала. Сначала ¾ объёма жидкости пациент выпивает сам, а ¼ нормы жидкости капается. Поэтому вода должна быть в постоянной доступности у пациента.

• При нарастании явлений дыхательной недостаточности и признаков ОРДС – ограничение инфузии до 20 мл/кг/сут (+ компенсация патологических потерь), так как на фоне катаболизма снижается количество альбуминов. Если альбуминов мало, то жидкость начинает «выпотевать» в интерстициальное пространство, где идёт воспаление.

2. Профилактика вторичных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО): антикоагулянтная и антиагрегантная терапия

• В отделениях преимущество отдавать низкомолекулярным гепаринам (НМГ). Если пациент дома принимает варфарин, то его рекомендуется перевести на НМГ.

• При высоком риске развития ТЭЛА, переход на НФГ путем в\в инфузии.

• Введение НФГ п\к крайне не желательно.

Антикоагулянтная терапия и профилактика ВТЭО:
У пациентов с 1 и более фактором тяжелого течения + аспирин по 75-250 мг внутрь 1 раз в сутки.
3. Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды; терапия ингибиторами ИЛ-6).

Глюкокортикоиды назначаются только пациентам в стационарных условиях и только при наличии явлений дыхательной недостаточности. Наличие длительной гипертермии не является поводом для назначения глюкокортикостероидов.

• Дексаметазон - первоначально именно 6-8 мг/сутки внутривенно за одно введение (предпочтительно в первой половине дня) до разрешения дыхательной недостаточности, не более 10 суток.

• При отсутствии дексаметазона возможно назначение метилпреднизолона 40 мг или преднизолона 60 мг внутривенно за одно введение (предпочтительно в первой половине дня) до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 10 суток.

• При отсутствии дексаметазона возможно назначение метилпреднизолона по 40 мг (однако метилпреднизалон малоэффективен) или преднизолона 60 мг внутривенно за одно введение (предпочтительно в первой половине дня) до разрешения дыхательной недостаточности, но не более 10 суток.

Как понять, когда надо назначать ингибиторы ИЛ-6:

• Лабораторные и клинические маркеры (5-12 сут.): СРБ, ЛДГ, КФК, ферритин, Д-димеры, фибриногена, лимфоцитов – в сочетании с наличием интоксикационно-лихорадочного синдрома или без него и дыхательной недостаточности – тоцилизумаб (актемра) – 400 мг в\в 1 раз при массе тела до 100 кг, 800 мг при массе тела более 100 кг. Чем раньше назначается тоцилизумаб, тем меньше риски ОРДС. При уже развившемся ОРДС в реанимации тоцилизумаб не эффективен.

• Левилимаб (илсира) эффективен, если его ввести на 2 дня раньше, чем тоцилизумаб. При первых признаках нарастания уровня СРБ, можно принимать решение о назначении левилимаба.

• Ремдесивир достаточно эффективный препарат, если начать его принимать в течение 5 дней от начала появления клинических симптомов. Но проблема в том, что препарат вводится внутривенно в стационаре, а пациенты в стационар попадают минимум на 3-5 сутки.

4. Кислородотерапия (пошаговая стратегия эскалации).

Пошаговый подход в респираторной поддержке кислородом пациентов с COVID-19:

Назальные канюли имеют градацию по размеру. Соответственно, чем меньше диаметр канюли, тем меньше кислорода поступит. Эффективность лицевой маски приравнена к носовым канюлям. Лицевая маска с мешком даёт возможность поднятия кислорода на вдохе от 80 до 90%. Прибор для высокопоточной кислородотерапии даёт возможность поднимать как концентрацию кислорода, так и поток до 60 литров в минуту.

5.Лечение положением (прон-позиция, поза Родена)

Прон-позицию следует использовать с первых дней заболевания COVID-19, не дожидаясь появления признаков дыхательной недостаточности. Раннее применение прон-позиции ассоциировано с лучшими исходами COVID-19. Желательно обучить средний и младший медицинский персонал тому, как правильно укладывать пациента в прон-позицию.

Альтернативным вариантом классической прон-позиции может быть последовательность смены положения тела: в прон-позиции на животе, лежа на левом боку, лежа на правом боку, вертикально полусидя, длительность нахождения в каждом из положений – от 30 до 120 минут. При этом во время бодрствования пациент выполняет описанную последовательность смены положения тела максимальное количество раз (Jiang L. et al., Academic Emergency Medicine 2020). Прон-позиция может успешно использоваться даже у беременных женщин (см. рисунок С) (Stilma W. et al., Am J Trop Med Hyg 2021).

1. Аналгезия и седация (купирование болевого синдрома, коррекция настроения, нормализация сна).

• Разговаривайте со своими пациентами, объясняйте и показывайте, что и как нужно делать, а что делать не нужно.

• Обращайтесь к пациентам по имени на Вы, это помогает наладить общий контакт и доверие.

• Если пациент позволяет, подержите его за руку, погладьте его.

• При наличии выраженной тревожности, эмоциональной лабильности к лечению следует добавить снотворные, антидепрессанты, нейролептики и\или транквилизаторы: фенибут, зопиклон, хлорпротиксен, кветиапин, диазепам (с осторожностью).

• Купирование болевого синдрома (боли в мышцах и суставах, в пояснице и позвоночнике при длительном нахождении в прон-позиции), миалгии и артралгии как проявлением COVID-19 инфекции и лихорадки – НПВС, парацетамол, опиоидные аналгетики (промедол, морфин, трамадол – не вызывает угнетение дыхания).

Питание у пациентов с COVID-19
• Стратегия лечебного питания у пациентов с ОРДС ассоциированным сCOVID-19 аналогична стратегии питания у пациентов с сепсисом. Пациенты с COVID-19, с дыхательной недостаточностью и гипертермией должны получать питание, как пациенты с сепсисом. Питание должно быть гиперкалорийным.

«Стандартные» суточные потребности:

• Энергия 25-35 ккал/кг

• В первую очередь белок 1,5-2 гр/кг

• Углеводы 3-5 гр/кг

• Жиры 2 гр/кг

• Азот 0,26-0,32 гр/кг

Ø Пациент не должен «умирать от голода»!!!
COVID-19 в реанимации
Медикаментозная и немедикаментозная терапия (такая же схема как в отделении):

1. Инфузионная терапия.

2. Профилактика и лечения ВТЭО (антикоагулянты и антиагреганты).

3. Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды; терапия ингибиторами ИЛ-6).

4. Респираторная терапия.

5. Лечение положением (прон-позиция, поза Родена).

6. Продолжение базовой терапии по сопутствующей патологии, которую пациент получал до поступления в стационар.

7. Аналгезия и седация (купирование болевого синдрома, коррекция настроения, нормализация сна).

8. Питание.

9. Симптоматическая терапия.

10. Лечение пациентов в реанимации очень проблематично. Основная тактика ведения пациентов в реанимации должна сводиться к базовым основам реанимационной помощи: адекватная респираторная поддержка, обеспечение ухода за пациентом, минимизация сепсиса и внутрибольничных инфекций, строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, профилактика пролежней.

Стратегия инфузионной терапии в реанимации будет зависеть от того из какого отделения поступил пациент пациент:
Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия:

Ø Предпочтительно в\в введение нефракционированного гепарина (т.к. легко дозировать и контролировать) под контролем АЧТВ или фрагмина под контролем Анти-Ха .

Ø В восстановительном периоде переход на лечебную дозу НМГ п/к.

Ø Контроль за уровнем антитромбина III и Д-димеров.

Когда пациенты начинают лучше себя чувствовать, становятся более активными, можно переходить на низкомолекулярные гепарины.

В отделении после реанимации продолжается введение низкомолекулярных гепаринов до момента выписки из стационара. Рекомендуется таким пациентам перед выпиской проводить ЭХО сердца и УЗИ сосудов нижних конечностей. Если в сердце или в сосудах нижних конечностей обнаруживаются тромботические массы, то перед выпиской назначается лечебная доза ривароксабана с контролем диагностических исследований через 3 месяца. При хороших результатах диагностических исследований, назначается ривароксабан по 10 мг на 30 дней.

Противовоспалительная терапия (глюкокортикостероиды; терапия ингибиторами ИЛ-6)

Ø Дексаметазон по 20 мг в\в 1 раз в сутки - 5 дней, далее по 10 мг в\в 1 раз в сутки - 5 дней. Глюкокортикостероиды увеличивают риск септических осложнений.

Ø При наличии признаков ОРДС средней-тяжелой степени, лечение ингибиторами ИЛ-6 не эффективно, и сопровождается быстрым развитием септических осложнений.

Ø Антиковидная плазма у пациентов с явлениями ОРДС не эффективна. Её можно применять в общем отделении у пациентов с лихорадочным синдромом и у пациентов с иммуносупрессией без явлений ДН.

Респираторная терапия в ОАиР:

Ø Высокопоточная О2-терапия через носовые канюли или лицевую маску, или их сочетание (когда надеваются носовые канюли, а наверх лицевая маска). Как правило, из-за высокого потока кислорода пациенты плохо переносят высокопоточную О2-терапия.

Ø Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) через лицевую маску или CPAP-шлем.

Ø Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), с проведение ранней трахеостомии (3-4 сутки от начала ИВЛ), для максимально раннего снятия миорелаксации и седации. Трахеостому можно накладывать, когда пациента возможно уложить в прон-позицию и снизить подачу кислорода до 60-70%. Чем раньше пациент раньше начнёт двигаться, тем больше шансов на восстановление и положительный исход.

Ø При неэффективности ИВЛ – ЭКМО. Аппаратов ЭКМО в г.Минске мало

Ø Контроль эффективности выбранной стратегии респираторной поддержки путем анализа объективных данных и лабораторных показателей газов артериальной (капилллярной) крови в динамике через 2-6 часов.
Альтернатива HFNC (поток до 30-40 л/мин с FiO2 0,8-1,0). Боковые клапаны также можно для увеличения ПДКВ (положительное давление в конце выдоха)
Неинвазивная вентиляция

Неинвазивная вентиляция легких (НИВ) является вариантом респираторной поддержки без необходимости обеспечения эндотрахеального доступа, с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции. Наиболее эффективно начало проведения НИВ при порциальном давлении кислорода в крови не ниже 70-75 мм рт. ст. Если у пациента порциальное давление кислорода в крови не ниже 60 мм рт. ст. – это показание для интубации.

Основные показания для проведения НИВ:

• Компенсированная ОДН, для предотвращения интубации трахеи.

• Декомпенсированная ОДН, как альтернатива инвазивной ИВЛ.

• С июля 2018 года мы начали использовать маски для НИВ

• Мы используем невентилируемые ороназальные маски для НИВ VariFit

• Данный тип масок не имеет встроенных портов и клапана безопасности, Может быть использованы только с двухшланговыми дыхательными системами.

Отбор пациентов для НИВ:

• Уровень сознания не ниже оглушения, чтобы найти контакт с пациентом. Дышать в такой маске не физиологично и тяжело для пациента. Параллельно можно проводить седацию (например, морфин). Маска должна быть максимально герметична;

• Наличие объективных признаков ДН (тахипноэ более 24 в мин, SpO2 менее 90-92%, наличие цианоза, высокая цена дыхания (тахикардия, на фоне нормального или повышенного АД). Контроль через 4-6 часов. Если тахипноэ, низкая сатурация сохраняются – это повод для перевода пациента на ИВЛ;

• Лабораторные критерии ДН (снижение pO2 в артериальной крови менее 80 мм рт.ст., повышение рсо2 более 45 мм рт. ст., снижение индекса оксигенации менее 200, нарастание лактата);

• Главная проблема НИВ – трудозатратно для медицинского персонала;

• Отсутствие противопоказаний и согласие пациента.

Основа профилактики COVID-19 – вакцинопрофилактика.
Блок "Вопросы-ответы"
1.Используете ли вы в комбинации с низкомолекулярными гепаринами и аспирином клопидогрель?

У пациентов с высокими рисками кардиоваскулярной патологии мы можем использовать клопидогрель. Как правило, назначается или аспикард, или клопидогрель (в зависимости от переносимости и наличия противопоказаний).

2.Какие критерии Д-димеров, когда врач может перейти на низкомолекулярные гепарины?

Если в динамике Д-димеры не нарастают или имеют тенденцию к снижению, можно пробовать переходить на введение низкомолекулярных гепаринов под контролем Д-димеров. Но не стоит забывать, что каждый пациент индивидуален. Чтобы найти тромбоз при высоких уровнях Д-димеров, пациенту необходимо назначить УЗИ нижних конечностей и ЭХО сердца. Не стоит забывать, что уровень Д-димеров всегда будет повышен после любого оперативного вмешательства (например, после трахеостомии). При большом количестве введения низкомолекулярных гепаринов образуются гематомы, которые могут лизироваться и тоже давать высокий уровень Д-димеров.

3. Как проводить комбинированное введение альбуминов с вамином. Какую глюкозу капать пациенту?

В первую очередь пациента необходимо обеспечить достаточным по калориям питанием (2000 ккал в сутки). Если пациент плохо усваивает пищу или совсем не ест, дополнительно нужно капать глюкозу, а процент глюкозы подбирается исходя из состояния пациента. Для лучшего усвоения глюкоза капается медленно. Аминокислоты капают параллельно с глюкозой. Показания для внутривенного введения альбумина – уровень альбумина меньше 25 мг/л. Для эффективного усвоения альбумина его лучше титровать с медленной скоростью.

4.Стоит ли амбулаторном этапе лечения назначать аспикард пациентам без факторов риска?

Аспикард стоит назначать при наличии факторов риска. Врач при этом должен качественно собрать анамнез у пациента. К сожалению, сегодня даже у молодых людей есть факторы риска (например, варикозное расширение вен, нарушение жирового обмена).

5. Имеет ли смысл назначать АЦЦ?

Эффективность АЦЦ зависит от дозировки препарата. Для достижения эффекта необходимо принимать 1200 мг препарата в сутки. Назначать АЦЦ в самом начале заболевания не имеет смысла, так как бронхи интактны. АЦЦ будет работать только в том случае, если пациент принимает достаточное количество жидкости и в начале заболевания при наличии трудноотделяемой мокроты.

6.Как вы относитесь к комбинации аспикарда с НМГ, в ряде случаев после назначения ремдесивира появляется тромбоцитоз?

Комбинация аспикарда с НМГ соответствует тактики лечения. Тромбоцитоз является фактором для назначения ремдесивира. В первую и вторую волну COVID-19 тромбоцитоз являлся показателем того, что пациент идёт на поправку и в это время им показано назначения антиагрегантной терапии.

7.По какой схеме проводится гормонотерапия в ОАиР?

Постепенное наращивание дозы гормона до 20 мг, но не более 10 дней. Как было сказано выше, чем дольше приём глюкокортикостероидов, тем больше рисков осложнений у пациентов (риск возникновения тромбозов и инфекционных осложнений). На сегодняшний день наибольшее опасение вызывают именно инфекционные осложнения. Чем дольше и больше пациентов находится в отделении, тем меньше времени на обработку палаты. Соответственно возникает высокий риск развития панрезистентной флоры.

8. Какие критерии перевода пациента с профилактической дозы на лечебную дозу антикоагулянтов?

Нарастание воспалительного процесса и Д-димеров. Обычно пациенты попадает в стационар в промежуток между 5 и 12 днём от начала заболевания. В это время проводится ежедневный мониторинг лабораторных показателей. По результатам анализов врач сможет увидеть необходимость в переводе на лечебную дозу. Однако все госпитализированные пациенты уже имеют факторы риска развития тромбоэмболических осложнений, по которым они сразу должны получать лечебную дозировку.

9. Как рассчитывается объём суммарной инфузионной терапии, если пациент пьёт жидкость?

Общий объём жидкости рассчитывается суммарно по количеству выпитой жидкости и объёму инфузионной терапии. Предпочтение необходимо отдавать естественному методу потребления жидкости (питьё). Следует помнить, что при нарастании ДН у пациента нет времени и сил пить жидкость. В таком случае лучше начинать инфузионную терапию. Также рассчитывается потери жидкости, в норме с физиологическими процессами человек теряет до 500 мл жидкости в день.

10. Эффективно ли применение будесонида?

Будесонид применяется только по показаниям. Например, при обструктивном синдроме. Однако системно и без индивидуализации препарат не применяется.

11. Какие прогнозы могут быть у пациентов с ревматологическими заболеваниями, которые принимают небольшие дозы глюкокортикостероидов?

Такие пациенты переносят заболевания без особенностей. Однако у них может возникнуть надпочечниковая недостаточность при отмене глюкокортикостероидов. Если у таких пациентов развивается тяжёлый септический процесс или антибиотикоассоциированная диарея, то на какой-то промежуток времени необходимо отказаться от глюкокортикостероидов и это требует назначения кардиовазопрессорной поддержки. Суммарная доза глюкокортикостреидов не должна превышать 6 – 8 мг с учётом ранее принимаемой дозы.

12. При ухудшении общего состояния у пациентов с коронавирусной инфекцией, которые длительно принимают глюкокортикостероиды, стоит ли им увеличивать дозу глюкокортикостероидов или назначать ибупрофен?

Всю терапию, которую пациент принимал до заболевания коронавирусной инфекцией, он должен принимать дальше. С точки зрения безопасности для пациента, лучше применять НПВС, чем увеличивать дозу глюкокортикостероидов.

13. Что лучше назначить на амбулаторном этапе беременным женщинам из антикоагулянтов или антиагрегантов?

Все беременные пациентки со среднетяжёлым или тяжёлым течением госпитализируются в стационар. На амбулаторном этапе лучше не рисковать с назначением антикоагулянтов или антиагрегантов, а в стационаре взвешивать «риск-польза» для пациентки.

14.Назначать ли антибиотики, если по результатам ОАК наблюдается палочкоядерный сдвиг влево и лейкоцитоз?

Как правило, пациенты с коронавирусной инфекцией поступают в стационар уже с лейкоцитозом и палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Если сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 20%, можно не назначать антибиотики. В БАК необходимо ориентироваться на прокальцитонин.

На практике мы видим большое количество осложнений от раннего назначения антибиотиков. Одним из них является антибиотикоассоциированная диарея, которая трудно поддаётся лечению и ухудшает состояние пациента из-за потери жидкости и белка. Поэтому, если у пациента поражение только верхних дыхательных путей, то раньше 5-7 суток антибиотик точно не стоит назначать. Необходимости в контроле КТ с точки зрения осложнения респираторной терапии нет, так как и протокол ведения пациентов с любым объёмом поражения лёгких одинаковый.

15. Целесообразно ли применение компресионного белья для профилактики тромбоэмболических осложнений в дополнение к лекарственной профилактике?

Да, целесообразно.

16. Как лучше проводить седацию пациента на догоспитальном этапе, так как пациенты очень тревожные?

Из препаратов седатиков хорошо себя зарекомендовал кветиапин. Он обладает антипсихотическим и антидепрессивным действием. Стартовая дозировка 25 – 50 мг по 2 раза в сутки. Но, в первую очередь, попробуйте с пациентами просто поговорить и узнать, что именно тревожит пациента.